淄博“孪生医疗发票”疯狂套保新农合城镇医保交叉投保重复报销　卫生人社“各行其是”漏洞被放大

点击查看原图点击查看原图看病不仅不用花钱甚至能挣钱，看起来不可思议，却在淄博市桓台县一度真实上演。医院看一次病可开具两张真发票，分别在新农合和城镇居民（职工）医保进行重复报销，如此方式俨然是“挂床”、“造假病历”等套保方式的升级版。两个医保部门何以能重复报销？本报记者调查发现，新农合和城镇居民（职工）医保数据库分别由卫生和人社部门建立，在山东省绝大多数地区无法共享，致使重复投保和报销得以成为可能。慢慢的，“孪生发票”从个别医院渐变成当地县镇医院的普遍行为，两年间，当地600余人次藉此重复获得医保金，涉及的资金达500万之巨。当地卫生部门坚称只是院方个别人员管理不到位，将“板子”主要打到患者身上。有些医院仅对涉及人员予以经济处罚和警告。据悉，事后桓台筛查出的重复投保人员2万余人，而整个桓台县人口为49万。

记者孙珂发自淄博桓台

A

保险柜揭出套保秘密

有关人士告诉记者，桓台巨额医保金遭套取，是在2012年上半年浮出水面，缘起淄博审计部门开展的一次专项审计。

对于此次审计的详情，1月5日，淄博市审计局办公室负责人只向记者透露，“此次审计根据国家审计署的统一部署开展。”后经记者多方了解，审计人员是自桓台县一家医院的保险柜“揭开了盖子”。一位当时参与过审计的人员介绍，2012年上半年，他们在对该医院进行医保专项审计时，发现账面上并没有大的问题。但在对库存现金盘点时，见到保险柜中有几个信封，打开后发现其中有10余份医保的报销凭证，每份凭证里夹着一些现金。院方财务人员称是“病人放在这里报销的，过几天就来拿。”

按照规定，医保报销凭证一般都会交由患者，审计人员觉得有点蹊跷，便对这几张报销凭证进行核对。审计人员很快发现，其中所涉及的“患者”报销费用，要么是新农合与城镇居民医保重复报销，要么是新农合与城镇职工医保重复报销，两方的住院费用、住院时间、病种以及医药费金额相同。

知情人士介绍，“按照国家规定，居民参保时只能新农合和城镇医保两选其一，报销时也只能按所投保的医保种类进行报销，不能进行重复报销。”

目前在山东省绝大多数地区，新农合的数据库由卫生部门建立管理，城镇医保的数据库则由人社部门建立管理。患者只要进行报销，住院时间、金额、病种都会在数据库中留存，发票等原始凭证也会各自归档。

审计组将桓台新农合和城镇居民（职工）医保的2010、2011年的报销业务数据开始进行比对，计算机自动在海量的数据中，筛选患者报销姓名、医疗费总额、结算时间相同的记录，结果令人大吃一惊：两年间，新农合与城镇居民医疗保险重复报销500余人次，新农合与城镇职工医疗重复报销100余人次，涉及金额达到500多万元。

内外串通开出“孪生发票”

桓台医院发生如此大规模的医保套保案，上级主管部门淄博市卫生局新农合办公室多名人员均向记者表示并不知情。“不会吧？”有工作人员表示疑问，称市级新农合管理部门未曾发现这样大规模的套保案件。他告诉记者，“2009年之前套保事件确实较多，主因是当时考虑到患者所录的商业医疗保险往往规定报销需要发票。因此当时淄博规定，新农合报销时可以用复印件代替，由此有人就拿走发票原件重复报销。”2009年之后，淄博出台规定，新农合和城镇医保均需要医院开具发票原件方能报销。桓台如此大规模的重复报销，何以打通发票这一关键环节？是有人伪造发票或是另有文章？

记者辗转获悉，事发后审计组分别向人社部门下属的医保处和卫生部门所属的新农合办公室调取了报销原始凭证。“两个医保报销的发票，均为原始的正式发票，金额、病种都是一致。”

一次看病，竟然可以产生两张医疗费的真发票，“孪生发票”就这样以荒谬的方式呈现。

审计人员透露，600多人次重复报销医保金的所涉医院，基本涵盖了桓台主要的县级、镇级医院。

桓台县当地某中医院是其中的“重灾区”，审计人员特别对相关人员进行了审查，发现这其中是医院职工与亲属、朋友合谋而为。

具体方式是该院的医护人员找到住院处收费人员，为自己的亲属或朋友上传两份住院资料，出院结算时，收费人员开出两张住院发票。由于会存在两张记账单，收费人员会将其中一张发票的记账联销毁，这样就出现了两张金额、时间、病种一致的发票，在医院的财务计算却只留存一张记账联。

之后，有关人员各用一张医疗费发票分别向新农合、城镇居民（职工）医保报销医疗费。由于发票使用量大，相关部门很难对发票存根联和记账联进行核对。如此一来，有的病人住院不花钱，反而会“挣钱”。

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“板子”仅是警告经济处罚

在谈及出现套保事件时，桓台县卫生局新农合办公室张主任向本报记者称，“主要是很多患者假称发票丢失，然后找在医院的朋友，请求重新开具发票，由此造成了重复报销。目前，我们已经规定，如果发票丢失的，必须经新农合办公室同意方能补领。”

她认为，根源还是出在个别患者身上。她向记者出示的一份当地医院的处理结果表明，财务科长、分管副院长、院长仅进行了经济处罚和警告。桓台当地所涉及的125万新农合资金已被追回。

有知情人士却称，多所医院对于这种套保方式，不仅仅是管理制度的缺位，实际上有着纵容、默许态度。“最直接的，就是能够吸引患者前来医院就诊，也引得其他医院人员仿照这种方式套取医保金。其中，主管部门管理不严格，导致从个例蔓及到普遍。”

沂源县人社局医保处傅瑜认为，当前新农合与医院同属于卫生部门管理，是与各医院处于一个机构下的职能部门，很容易形成“兄弟”、“父子”关系，卫生部门既属于“运动员”，又是“教练员”，同时又兼“裁判员”，在这种情况下，很难形成有效监管和制约。“套保行为得以实现，除了医院职工的问题外，重复投保也是顽疾所在。正是有人既在新农合参保，又享有城镇居民（职工）医保，才使得重复报销成为可能。”当时参与审计组的一位人员对记者说道。

淄博市卫生局新农合办公室工作人员称，目前新农合与其他医保重复参合参保，主因是新农合是以户为单位参加，而城镇居民、城镇职工医疗保险将部分农村中小学生和有些进城务工的农民工也纳入了保险范围。另外，城镇居民医保和新农合由人力资源和社会保障部门、卫生部门分别管理，各自拥有计算机网络，数据资源不能共享，不能对重复参保、参合的人员进行审核控制。

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卫生人保“各行其是”

记者调查发现，淄博早在2009年就发现了重复投保导致的重复报销现象。在该年度，淄博审计部门抽查部分定点医疗单位报销单据，发现有5个区县重复报销医药费118万元。但如今，卫生、人社的信息数据仍然无法共享。

“新农合的数据库在卫生部门，我们人社部门想调看，很难实现。”桓台县人社局医保处信息科科长田文俊说。

套保事件发生后，当地卫生、人社终于有机会“坐在一起”，双方梳理发现，当地重复投保的居民达到了2万人，而桓台县的人口总数为49万人。

淄博另一所属大县沂源的人社部门2012年上马了一套新的管理软件，实现了与卫生部门新农合的数据共享，随后筛查出的重复投保人员数量也达到了2万余人。

沂源县人社局医保处傅瑜告诉记者，“城镇居民（职工）医保与新农合的信息数据库是各自运行的两套近似的医疗管理系统，两套系统如不能共享信息，很容易引发重复参保、报销，增加财政负担，此外也会让有的居民交两份保险金尽两份义务，却只能享受一份权利。”

傅瑜认为，目前医疗保障已从单纯的事后报销演变为参与全程医疗服务，但当下城镇居民医保和新农合分属二个部门，使参保人分成了二块，政策不一致，执行标准不一致，无法和医院形成有效的谈判机制。而正由于谈判机制的缺失，这几年过度医疗、过度检查、大处方的问题一直难以解决。“同时，居民保险与新农合由于执行不同部门的政策，不同的医疗报销目录和不同的报销标准，所以在相同的医疗机构、花费相同的情况下，报销金额相差较大，这就造成了保障不公。”

在接受记者采访时，基层人社、卫生的不少人员都认为应改变医疗保障分块管理的存在，统一到一个大系统中，开放接口，避免重复建设，整合报销目录，使各行其道的报销目录整合统一，参保人员只有报销比例的不同，而无医疗目录之分。

在淄博市医保处，居民在咨询相关事宜。记者孙珂摄

桓台当地医院，患者对于套保之事多不知情。记者孙珂摄

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