张掖市加强医疗保障基金使用监管力度 管好用好人民群众“救命钱”

本报记者祁晓蓓

医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要政治任务。今年，全市医保基金监管工作的思路是“围绕一条主线”“开展两项治理”“抓好三项宣传”“提升三大能力”“健全四项制度”“立足五个结合”，全力确保医保基金安全。

加快试点推广总结创新经验

2019年3月，张掖市被国家医保局确定为国家医保基金监管方式创新试点市。按照国家及省医保局安排部署，张掖市认真贯彻落实国家和省局部署要求，始终把加强医保基金监管作为首要政治任务，以国家医保基金监管方式创新试点为主线，探索引入第三方力量参与监管、构建部门联动机制、推进社会综合监管、强化行政执法监督，基金监管工作取得一定成效。各县区加大工作力度，健全基金监管机制，探索创新监管方式，推进监督检查制度化、规范化、常态化。以监管方式创新试点工作为抓手，加快推进诚信管理、智能监控和委托第三方协助审核等创新工作。通过引入第三方力量，提升监管成效，各县区普遍建立引入第三方监管力量参与基金监管的工作机制，按照《张掖市医疗保障部门购买第三方机构服务绩效评估办法》，制定具体实施细则，推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化，充分发挥第三方机构专业优势，参与专门审计、反欺诈、费用审核、门诊慢特病、两定机构准入和专门培训等专项治理。

建立动态监测突出问题导向

完善对医疗服务的监测机制，建立信息披露制度，依法依规向社会公开监管“两定”机构的主要指标信息，根据监测数据和指标，以问题为导向，督促定点医疗机构开展自查分析并提出整改措施。根据《关于公布张掖市定点医疗机构2019年度基本医疗保险费用主要指标的通知》，对各县区定点医疗机构医保基金重点数据指标进行动态监测。各县区根据省、市医保局推送的信息和通报的重点指标，深入摸排辖区医保基金数据异常的定点医药机构，有针对性、指向性予以查处，确保重点数据按时跟进，异常数据及时预警，摸排问题精准，解决问题彻底。

开展两项治理确保基金安全

集中开展医保基金专项治理工作，切实加大对各类欺诈骗保案件的查处力度，分阶段、按计划、按步骤，做好每时段的专项治理工作。适应疫情防控新形势，在新冠肺炎疫情尚未全面解除之前，调整基金监管新思路，实现监管方式由实地检查向提取数据、制定问题清单、分析问题原因、确定核查重点转变，监管程序由事后审核向依托经办机构全面加强费用初审转变。集中开展专项治理，今年专项治理的重点是各级定点医疗机构、市县两级医保经办机构、承担城乡居民大病保险无第三方责任意外伤害保险经办服务的商保公司、定点零售药店、定点门诊、个体诊所。

提升三个能力强化责任落实

开展医保系统内部学法、讲法、用法活动，组织全市医保监管工作人员参加全省系统重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等培训，以案促法，以案教学，快速提升监管队伍业务能力。通过集中培训学、日常工作练、行家能手带、派出交流促、专项行动砺，力争今年培养一批通政策、懂信息、会执法、能办案的基金监管人员，使每个县区均有胜任本职工作的骨干力量，提升工作人员的办案能力。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，切实提升干部的履职尽责能力。充分发挥基金监管作用，做到监督检查和稽核两个“百分百”，即对定点医药机构的现场检查100%全覆盖，对定点医疗机构住院病历初审100%全覆盖，切实保障基金安全。

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