管好用好群众救命钱 山亭织牢医保 基金“安全网”

山亭讯 为控制医疗费用的不合理增长，严厉打击套保骗保行为，2018年以来，山亭区大力改革，防范风险，把老百姓的“救命钱”管好、用好，确保参保群众医疗保障水平逐步提升。

为使医疗保险基金效用最大化，山亭区经过充分调研，实施了门诊支付转移改革，将筹资总额的15%拿出来，用于提高慢性病、特殊病等的保障水平。门诊慢性病病种由全市规定的27种扩大到50种，且免除了每人每年300元的起付线；实现了特殊人群家庭医生签约服务，高血压、糖尿病病人免费服用基本药；尿毒症、脑瘫、六类精神病基本实现全报销，器官移植、白血病报销比达90%；同时，积极支持公立医院中医药发展，中草药普通门诊每人每年可报200元。

为有效遏制不合理的诊治、检查、用药、收费，根据省、市医院运行基本监测指标和日常病历审核，严格剔除不合理部分，对各定点医院住院次均费用逐一进行调整，严格按照协议进行规范化管理。实行总额支付控制，以各定点医院上年度住院费用正常支出为基数，实行总额控制下的按单病种、次均费用、药占比、耗材占比、医疗费增长控制在10%以内等复合式的结算管理方式，促使各定点医院主动提升技能，降低成本，提高资源利用效率。

同时，加强对民营医院的管理，实行住院费用交纳、报销分离管理，病人住院向医院全额交纳费用，出院后，再回镇街医保办进行报销，镇街医保办核实，区医保办复核后，再将报销款打入病人的社保卡或银行账户中，杜绝了虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为。

另外，该区还在全市率先实行了意外伤害补偿托管，借力商业保险公司网络信息化资源，有效开展意外伤害补偿和正常疾病报销调查，实现了资源优化运用，保障了基金安全。坚持日常稽核，对所有定点医院不定期、不定时稽查。积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金等专项行动，对冒名住院、挂床住院、串换药品物品、刷社会保障卡等套取骗取医保基金行为进行重点打击。2018年以来，查处违规事件69起，扣除不合理费用1700余万元。 （宋伟 葛琼）

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