动态调整医保报销项目、防止“小病大治、无病乱治”、针对特殊病情申请特殊报销……网民对榆林市医保政策提建议，相关部门作出回复 让医保政策真正惠及千家万户

市民在市医保服务中心办理医保

文图/本报记者 张倩

11月25日，一位网民通过榆林“百姓问政”平台，对榆林市医保政策提出几点建议，相关部门也作了相应回复。那么，网民提出的问题和建议是否真实和可行，记者到相关部门进行了采访。

网民：存在重病、大病才能报销等问题

这位网民说，目前榆林市职工医保的报销项目整体给人的感觉是只有得了重病、大病才能报销医药费。同时，有些病本来不需要住院，但医院为了自己的利益让患者住院，然后患者掏腰包治病，导致职工居民医保形同虚设。为此，这位网民建议：制定医疗报销项目应根据实际病情而定，建立动态调整医保报销项目；严格审核医院住院制度，防止“小病大治、无病乱治”的问题；建立特殊申请制度，针对特殊病情可根据实际情况申请报销。

城镇基本医疗保险报销范围

对于网民反映的普通疾病报销和重病、大病报销的问题，榆林市医保中心工作人员称，在普通门诊就医时，参保职工可使用医保个人账户资金刷卡消费，参保居民享受门诊统筹报销政策，榆林市将符合临床疾病门诊就医标准的均纳入门诊统筹支付范围。对于临床诊断确需住院治疗的可纳入住院报销范围。参保人员发生的医疗费用报销必须符合省、市行政主管部门制定的《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等有关规定。

对于网民提出的建议建立动态调整医保报销项目的问题，榆林市医保中心工作人员表示，医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准由省级医疗保险行政主管部门研究制定，并适时进行调整。

特殊疾病可申请特殊慢性病报销

有群众反映患门诊特殊疾病治疗如何享受医保待遇的问题。对此，榆林市医保中心工作人员说，参保人员在参保期内患有需门诊治疗的特殊病种，在一定时期内需长期治疗且费用较大时，由本人提出书面申请并提供相关病历资料，到各级医保经办机构办理特殊慢性病审核备案，按年度分病种限额报销。目前榆林市特殊慢性病病种范围扩大至70余个病种，分病种不同，参保职工年度报销比例在80％—90％之间，参保居民年度报销比例在70％—75%之间。对于恶性肿瘤放化疗、器官移植术后用国产抗排斥药、白血病、再生障碍性贫血等重大疾病不设封顶线。

对未列入门诊特殊慢性病病种范围需门诊长期治疗且费用较大的疾病，参保人员经本人申请，由医保经办机构组织相关专家联评确诊并比照确定限额标准，参保职工按80％的比例报销，参保居民按70％的比例报销。

对于过度医疗现象患者可申诉

网民反映的一些医院“小病大治、无病乱治”的问题，榆林市卫计局医政医管科工作人员称，的确有个别医院出于自身的利益，对患者进行过度医疗。这位工作人员表示，医院必须严格执行国家卫计委2016年出台的《医疗质量管理办法》。市民如发现过度医疗的现象，可向属地管理方（县、市、区卫计局）提出申请，由榆林市医学会选取3至5名专家进行鉴定，确定是否属于过度医疗。

此外，榆林市还有一套专门制度以预防过度医疗现象。记者从榆林市新型农村合作医疗管理办公室了解到，《榆林市新农合定点医疗机构服务协议书》中提到，医疗机构要每月开展一次“四合理”（合理检查、用药、治疗和收费）集中自查，将奖罚制度落实到人，并将结果上报市、县区合疗办，同时全院通报。对于不合理的检查、用药、治疗和收费现象和行为，将进行必要的处罚。另外《榆林市新农合控费20条》文件规定，医疗机构需严格控制住院人次及住院天数：不得门诊转住院、小病大治。无充分客观原因，各定点医疗机构新农合住院人次不得多于去年同期住院人次；三级综合医院平均住院日不超过9天，二级综合医院平均住院日不超过7天。

榆林市医保中心工作人员表示，医保政策给予老百姓基本医疗保障，市医保服务中心衷心感谢网民对医保工作的关心和支持，将认真研究网民提出的意见和建议，在今后的工作中不断加强和改进，让国家医保政策真正惠及千家万户。

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