榆林产妇坠楼事件带给医疗制度的反思——家属签字制度 何时尽善尽美

连日来引爆舆论的榆林产妇坠楼事件近日出现新动向，有消息称，家属已经与医院达成协议，内容包括不再接受媒体采访。当地卫计部门发布调查情况称，榆林一院诊疗程序合规，但存在“监护漏洞”、“与患者沟通交流不够”等问题，两名涉事医生被停职。

这样的消息似乎传达出一个信息，像很多曾经的鼎沸的热点一样，该事件即将走向平静。经过连日来的沉淀，事发过程愈发明晰，但有个问题一直未得到解答——从2007年李丽云事件至今，10年过去了，为何产妇仍决定不了自己要做什么手术？

10年反思◤一尸两命悲剧再现◥

2007年11月23日，北京朝阳医院京西分院太平间前，死者李丽云的母亲李小娥和肖志军，蹲坐在门外马路边，哭个不停。

李小娥一边不断叫骂，“女儿啊，你怎么会跟了那个‘叫花子\’啊”，一边不停地用身边所有能够拿起的东西砸向肖志军的头。肖志军不敢还手，嘴里不断重复着一句不知说了多少遍的话：“是医院害死她的啊！”

此前两天，怀孕41周的22岁姑娘李丽云因感冒到北京朝阳医院住院，在紧急会诊后，医院发现产妇重症肺炎，表示要给她做紧急剖宫产手术，以挽救母子的生命。但死者同居男友肖志军因支付不起医疗费，拒绝签字。

医院在可以通融的范围内，承诺减免费用，苦劝肖志军签字，请示上级领导，一次次将死者从昏迷中抢救过来，而肖志军却坚称，“你们把感冒治好了，她自己会生”，不但拒绝签字同意，反倒写下“坚决不做手术，后果自负”。最终，产妇一尸两命。

接受媒体采访时，涉事医院一位副院长表示，虽然医院很想救治，但是家属在场并明确拒绝手术的情况下，医院不能违背家属签字制度。

无论是最终的悲惨结局，还是事后医院和家属的相互指责，榆林产妇马茸茸之死，都与10年前的这起悲剧高度相似。不同的是，相比李丽云的病情，马茸茸神志清醒，但仍无法决定自己要做什么手术。

制度演变◤紧急情况无需签字◥

剥开表象，处在事件暴风眼中的核心，仍是家属签字制度。

1982年卫生部发布的《医院工作制度》第四十条“施行手术的几项规则”中明确规定，实行手术前必须由病员家属或单位同意签字。《医疗机构管理条例》第三十三条也规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。

法律界人士解读认为，该条规定的立法本意在于保障患者的知情权和选择权，要求医院有责任主动告知患者或者患者家属病人的真实病情及相应的治疗方案，在施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，“必须”征得患者同意。根据该条规定，在医疗机构无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。

当年李丽云事件发生后，家属签字制度就成为公众和法律界人士关注和争议的焦点。之后，2010年7月1日起施行的《侵权责任法》第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

规避责任◤家属意愿举足轻重◥

相对于《医疗管理条例》，《侵权责任法》是上位法，法律效力更高。

但该规定并不适合马茸茸。一位产科医生对记者表示，马茸茸不属于“生命垂危”等情况，每个人对疼痛的耐受程度不同，很多产妇疼得还要更夸张，最终也能顺利生产。从目前公布出的当时情况来看，医院确实不容易推断出产妇将要精神崩溃。

济南一家三甲医院产科医生表示,是否需要剖宫产要根据孕妇及胎儿的情况决定,什么情况下进行剖宫产手术，医院会根据产科行医指南及当时孕妇的情况决定。通常情况下，产妇、家属和医院三方能够达成一致,如果孕妇确实需要剖宫产,院方会要求孕妇和家属同时签字。当孕妇要求剖宫产,而家属不同意时,院方会和家属沟通。大多数情况下沟通后家属都会同意。如果最后家属仍然不同意,产科会上报医院,请医作做决定。

至于如果家属仍不同意医院作出的决定该怎么办，该医生未明确回答。

李丽云事件中，一切证据都明显显示肖志军“坚决不做手术，后果自负”，但最终其仍一口咬定“人是医院害死的”。法院判医院无责，但仍判定医院赔偿10万元。

产科医生陈岚遇到过一个案例，产妇在产床已经昏迷，娘家就妈妈一个人，哭着喊着让赶紧签字输血剖宫产抢救，夫家人多势众，婆婆不让丈夫签字，把拿来的血袋抢过来扔在地上踢，大骂医院是骗钱，“谁家生孩子不淌血，连个孩子都生不出来……”

最后产妇死了。孩子被产钳拖出来，颅内出血，新生儿窒息。娘家妈妈哭得死去活来，夫家一拥而上，在医院产科门外烧纸、敲锣打鼓，索赔医院上百万元。

一位不愿具名的县级医院负责人告诉记者，目前的很多说法都是一种“倒推”，恶劣事件出现后，一般不会有医院再表态“我们也这么做”，但其实，做手术时完全不顾及家属意愿的，几乎没有，尤其是实力、背景有限的基层医院。在现实中，就算治疗方案和家属意愿完全吻合，万一出了情况，医院都会承受来自家属的莫大压力，更不用说家属不同意或者反对的情况了。

依据瑕疵◤签字制度“先天不足”◥

10年过去了，李丽云和孩子的生命换来了社会的反思，却无法换来解决问题的答案。

卫生法学研究者邵将认为，家属签字制度的合理性基于两个法律推定：其一，家属和患者是同一个利益共同体，家属对患者生命健康权益的关注和重视程度等同；其二，家属是“理性人”，其理性程度足以使其作出最科学、最合理、最符合患者意图的选择。这不仅是“家属签字”制度所以立足的根据，同时也是该制度获得正当性的根据。

法律推定符合社会道德规范，符合社会绝大多数人的伦理价值观，所谓“合乎人之常情”。但问题在于，“法律推定”毕竟不是“自然实定”，更不能代替“自然实定”，这就要求立法在符合“人之常情”的基础上，更要考虑“人之异情”，且必须有足够的力量防范法律推定自身不可避免的风险。

就家属签字制度而言，无论是探讨患者的知情选择权，还是探讨医疗机构的免责救治权，或是探讨如何完善现行的医疗机构管理法规，其逻辑思维的起点应该是家属签字制度的合理性依据本身，或该制度符合实质正义的依据本身。如果制度的合理性依据本身存在瑕疵，那么依此建立起来的制度就难免“先天不足”。

（本报记者 胡磊）

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