精神科护理病历质控 环节管理有何作用

□ 宜宾市第四人民医院 杨洁

《病历书写基本规范》的出台，对病历书写、病历质量控制提出了新的要求。那么，精神科护理病历质控中环节管理是什么？环节管理的作用又有哪些呢？

精神科护理病历质控中环节管理是什么

在精神科护理病历质控中，环节管理主要是对整个流程中的某一个节点进行控制，一般要求以关键环节为中心，进行相关环节的系统管理。

精神科护理病历质控中环节管理怎么应用

在精神科护理病历质控中，护理部需要根据《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及本地卫生厅编写的《护理文书书写规范及管理规定》，从基本要求（5分）、医嘱单（5分）、体温单（10分）、其他（10分）、一般和危重护理记录单（70分）几个方面入手，制定精神科护理病历质量检查评价标准。经试用后，进行评价标准的逐步优化修改，保证质量检查标准可信度。其中基本要求主要为无错别字、标点符号正确、无漏字、语言表达正确、首行空两格、化验报告单位正确、护理记录电子签字盖章正确等；医嘱单要求医嘱签名正确、出院医嘱划红线、保护病患及时开具医嘱等；体温单要求患者体温及脉搏记录正确完整、体温单上睡眠时间与护理记录一致、体温单上大便次数与护理记录一致等；其他主要指抗精神病药物监测单与医嘱相符、精神科监护单与护理记录一致、脉搏记录单准确记录、精神护理观察量表及时完整评定、血压记录单准确记录、血糖监测单完整记录等。

根据精神科护理病历质量检查标准，设立专职质控人员，对运行病历、出院病历进行全方位检查，在发现问题后及时第一时间反馈给护理人员，并指导其进行改正。同时利用自我检查、病历质量控制组长检查、院级质量控制检查等不同等级管理方式，对精神科护理病历进行全环节管控。在这个基础上，每一季度以病历分析报告的形式，对病历质量进行汇总、展开评定。

鉴于环节管理对人本理念的重视，在精神科护理病历质控中运用环节管理过程中，可以运用“持续质量改进”“品控圈”等一系列工具，调动护理人员工作积极性，指导精神科护理人员自觉发现、解决病历书写问题。

精神科护理病历质控中环节管理的作用

（一） 提高护理质量精神科护理病历是精神科护理人员在护理程序中，为护理目标进行一系列护理活动的真实记录，是临床护理的重要组成部分，也是护理质量控制的要点。通过环节管理在精神科护理病历质控中的应用，可以根据统一评价标准，对运行病历、出院病历进行系统管理，提高护理病历质量，为护理质量提高提供依据。

（二） 降低职业风险

通过环节管理在精神科护理病历质控中的应用，可以在提高护理质量的同时，融洽护理人员与护理对象、护理对象家属之间的关系，增进护理人员与护理对象、护理对象家属间沟通，降低精神科护理人员职业风险，形成良好的护理工作氛围。进而形成良性循环，助力护理质量及病历质量提升。

（三） 降低病历缺陷率环节管理在精神科护理病历质控中发挥着重要的监督、评定作用，通过对运行病历中存在的问题进行及时追踪记录并将其反馈给各病区的病历质控员（或护士长），可以由病历质控员（或护士长）利用疾病查房、早会、业务学习时间进行质量改进方案制定、落实及相应奖励惩处措施运用，有效降低问题病历数，进而降低病历缺陷率。

总的来说，在精神科护理病历全程监控过程中，强化开展环节管理，可以有效防范精神科护理风险，提升精神科护理质量。

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