江安县打造“智慧医保”惠民生

□王 磊 甘艳华

“有名医来江安太好了！我们不用去外地看病，在当地医治还可以多报销一些费，自己支付就少些。”8月22日，江安县江安镇五社区居民谢大爷高兴地说。谢大爷曾需做髋关节置换手术，到泸州一家三甲医院就诊用了8万元治疗费。按异地报销比例65%，谢大爷除要自己承担2.8万元治疗费用外，家属还要开支往来产生的交通费、住宿费、生活费等3000元左右。

江安县医保局工作人员介绍说，如今，同种疾病的患者可以就在江安治疗，由医院请三甲医院的专家到江安进行诊治，只需4万元治疗费，按医保报销比例70%计算，患者只需支付1.2万元。

“外援”名医到江安诊治重症患者，不仅医保基金少支付了，患者家属也减少了一大笔支出。江安县2017年基本医疗保险参保人数512615人，其中城乡居民参保487401人，参保率99.99%，做到了应保尽保，提高了社会保障能力。2018年至今，全县基本医疗保险参保人数503529人，其中城乡居民参保477468人，实现了医保全覆盖，做到了应保尽保，提高了社会保障能力。参保群众住院政策范围内医疗费用报销比例达到75%以上。

近年来，江安县改革创新医保支付方式，着力纵深推进医改，着力打通名医下沉基层“最后一公里”，让大部分患者在县内即可享受三甲医院“外援”名医的诊疗服务，切实解决老百姓特别是重症患者看病难、看病贵的问题。通过政策导向与成功经验的引领，实现医院、患者、医保三方共赢。

“随着国家分级诊疗制度的不断完善，江安县基层医院的设施正在逐渐高端化、先进化，逐步具备了某些复杂疾病和大型疾病诊断检查所需的硬件基础。”江安县医保局局长吴忠说。

为有效破解重症患者外地求医报销少负担重的难题，江安县医保局经过两年探索，创新推出奖励和约束并存的医保总额控制机制，鼓励县内医院向三甲医院聘请专家到本院开展诊疗。其发生的医疗费用符合基本医疗保险基金支付的，除按正常规定予以支付外，对主动向更高级医疗机构“请外援”的有效案例进行奖励，以奖励指标的形式追加在全年的总额预算中，即按统筹基金支付额的60%追加到年初的总额预算中。同时，对其次均医疗费用单独核定，不列入全院次均费用控制指标审核。

“县医院将以冠脉造影发展等带动多学科技术发展，密切与上级知名专家教授合作，让冠心病等患者不出县也可享受到优质医疗服务，花最少的钱解决看病问题。”江安县人民医院相关负责人说。目前，江安县人民医院和县中医院两家公立医院分别与泸州医学附属医院、宜宾二医院等三甲医院建立了合作关系，县内的民营医院也相继与宜宾、泸州三甲医院挂牌合作。去年，该县重症转诊率下降了20%，异地住院基金支出大幅下降，县内基金支出大幅增长，促进了县内医疗机构发展。

“去年，我们医院聘请了外地三级医院专家定期坐诊和开展手术，相关科室重症患者同比增加了27%，医师的医疗技术水平在‘外援\’专家指导下得到显著提高，现在可单独开展关节置换、部分胸腔疾病、白内障等疾病的手术治疗。”江安县中医院相关负责人说。

吴忠表示，通过探索创新多赢的政策机制，改革医保支付方式，多措并举，统筹解决好了患者就医需求与定点医疗机构服务能力的不适应。通过医保支付激励，鼓励定点医疗机构请“外援”专家到基层医院，不仅提高了县内县、乡两级医院的医疗服务水平，促进了医院的业务发展，也极大地减轻了参保人员就医的医疗费用，努力实现“小病不出镇,大病不出县”。

江安县努力打造“智慧医保惠民生”党建品牌，以利民惠民为主线，以开拓创新为动力，保险覆盖范围不断扩大，参保人员基本医疗需求得到保障，参保人员满意度高，全县医保事业健康运行。

惠民生促发展

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