实现患者医院医保基金三方共赢

江安创新探索奖励和约束并存的医保总额控制机制

本报讯 （记者 颜婧 吴亚飞）1月6日，江安县尿毒症患者谢书（化名）决定放弃前往泸州、成都等地就诊，就留在当地县级医院治疗。“县里的医院专门从四川医科大学请来专家，我相当于就是在泸州的大医院治病了。”谢书细算了一下，留在家乡医院治病，每年可节省医疗、交通住宿等费用至少4万元。

类似谢书这样患上疑难杂症，却选择留在当地治疗的例子，去年在江安县激增。统计数据显示，全县2015年疑难重病的外出就医人数同比减少近三分之一，达1500多人，平均每例病例节省医疗费用近3000元。

究其原因，江安县医保局长吴忠坦言，是政府进行医保支付方式改革，鼓励本地医院多请知名外援，达到了“医院提高了自身技术、患者不用东奔西跑、政府的城镇居民基本医疗保险基金也不会流失”的三赢局面。

事实上，大医院人满为患，县级、乡镇基层医疗机构门庭冷落，“症结在于群众不相信基层医院的医疗水平。”江安县中医院院长冯登云直言，患者宁愿舟车劳顿，承受排队难、挂号难、等床位难、开支大等一系列问题，仍然要往大医院跑。

而这样的后果，不仅群众不方便、医院质量无法提升，还让城镇居民基本医疗保险基金受到赤字的威胁。吴忠表示，因大量参保患病群众外出就医，而级别越高的医院诊疗费用越贵，致使病患群众的医疗费用大幅上涨，医保基金的支出也相应提升。以髋关节置换手术为例，若在县本级医院，诊疗费用约为4万元，按医保报销比例70%计算，医保基金只需支出2.8万元，病人支付1.2万元；而前往三甲医院就诊，费用约为8万元，按异地报销比例65%，医保基金支出5.2万元，病人支付2.8万元。“不但病人经济负担更重，医保基金的支出也很‘吃亏\’。”

如何把钱用在刀刃上，有效提升基层医疗水平，让病患放心留下来？从去年开始，江安县医保局创新探索出奖励和约束并存的“医保总额控制机制”，一方面，年初时，县医保局按险种为各医院确定全年医保费用支出额度，一旦超支，医院将按规定自行承担；另一方面，对主动向更高级医疗机构“请外援”的有效案例进行奖励，以奖励指标的形式追加在全年的总额预算中。

以江安县中医院为例，2015年，该院聘请了外地三级医院的三名泌尿、妇科专家到该院定期坐诊和开展手术，相关科室门诊量同比增加了27%，不仅上百名相关病症患者留在县内看病，医院还获得了新增医保报销奖励，而有了专家与医院的频繁来往，相关科室的医疗水平也得到了提升。冯登云坦言，这项机制倒逼医院加强交流，并以病患的利益为服务宗旨。

通过一年的探索，江安县已基本实现了“患者得实惠，医院强疗效，医保基金有保障”一举三得的效果。去年全县医保基金统筹支付额同比减少近20%，平均每例少支出近2400元。

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