城乡居民大病保险的探索

城乡医保存在的主要问题

（一）城镇职工方面

1、2012年，医疗费用总支出的大幅增长、个人负担大幅降低、给长宁县医疗保险基金带来了巨大压力。主要原因：一是调整医疗保险政策，提高医疗保险待遇，特别是降低起付标准，刺激了大量医疗消费需求；二是提高统筹给付封顶线，增加了统筹基金的净支出；三是药品费用偏高，药价过高的状况无明显改善，患者的药品费用占医疗费用总额的45%。四是部分医院医疗行为不规范。五是困难企业和国有关闭破企业退休人员的参保，降低了供养比。2、参保人员结构比不合理，对基金的正常运行形成压力，对进一步提高医保待遇形成阻力。3、退休人员住院率高，不排除有医院弄虚作假、开大处方、人情方，用高档药代替一般药，甚至挂床住院等。医改后，随着医疗新技术、新药品、新材料的不断推出，推动医疗费的增加及医院为创收滥用收费高的检查和治疗项目。4、全市医保软件更新不及时，导致在医疗待遇审核与实际待遇支付标准不一。由于医保软件医院端软件使用费较高，直接导致大部分乡镇卫生院无法进行联网结算，造成参保职工受益面减少。

（二）城镇居民方面

1、劳务输入人员增多，常驻本地城镇居民较少，给进一步扩面带来巨大压力。2、城镇居民总数相对于新农合较少，加上药品的零差价，给居民门诊统筹带来难度。3、成年城镇居民参保率较低，老年病患参保率较高，直接导致基金风险加大。

（三）新农合方面

1、医疗机构服务行为不规范。在监督检查、补偿审核中发现个别定点医疗机构存在主要问题：一是住院率高。住院指征掌握不严，将门诊可以治疗的病人转入住院治疗；二是用药、检查不合理，滥用抗生素、昂贵中成药、高档检查等，诱导病人使用价格贵的材料；三是五保户住院天数长等不规范行为。四是村卫生室门诊统筹补偿工作需进一步规范。2、定点医疗机构新农合资料不完善。在监督检查、补偿审核中发现少数乡村两级定点医疗机构存在主要问题：一是新农合资料不及时归档；二是乡镇定点医疗机构病历书写不及时、不规范；三是村级门诊统筹补偿登记表、处方书写不规范。3、对定点医疗机构监督缺乏长效机制。目前，合管中心经办人员少，工作经费不足，进村入户监督检查，尤其是对参合患者大额补偿核查和外伤情况调查的力量薄弱、工具简单。村级新农合信息网络还未全面正式运行，乡镇合管站人员多数时间忙于医药费用补偿录入等日常工作，对村级定点医疗机构的监督管理存在松懈的现象。4、宣传工作尚需进一步加强。一是各乡镇医疗机构对宣传工作重要性的认识还有待进一步提高；二是宣传方式重复、单一，缺乏新颖的宣传手段，致使参合农民对新政策理解不透彻，互助共济、风险共担和健康保障意识不强。 

城乡居民大病保险的探索

（一）加强对大病保险政策的宣传和解读，切实转变城乡居民的思想观念

进一步加大城镇居民和新农合政策的宣传力度，把实施城乡居民大病保险的目的、意义讲透，让老百姓知道好处；把政策具体内容讲透，让老百姓掌握政策；把经办、报销流程讲透，让老百姓消除顾虑。真正做到城乡居民大病保险政策家喻户晓，使广大居民充分认识国家建立城乡居民大病保险制度的重大意义，提高他们的参保积极性，为大病保险实施营造良好的社会环境。

（二）正确引导城乡居民自愿出资参加城乡居民大病保险

正确理解和处理好居民自愿出资参加城乡居民医疗保险，是推行城乡居民大病保险的基础性工作。城乡居民参与城乡居民大病保险的意愿要靠社会方方面面去引导，要大力宣传城乡居民大病保险制度的重大意义，用发生在城乡居民周围的因病致贫后参加城乡居民大病保险优越性的典型事例去感召居民，使城乡居民大病保险制度深入人心，不断为居民群众所理解和接受，形成自觉参加城乡居民大病保险的行动；在实际工作中，既要大力做好宣传发动，又要辅以必要的行政动员，积极引导群众，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切”；要通过宣传教育，让居民转变单纯“受益”的观念，参加城乡居民大病保险不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意味着长远的最大受益，要使城乡居民大病保险参加者消除思想疑虑，树立健康投入观念，不断强化风险共担意识。同时，建议市里尽快统一方案，统一用药目录和诊疗项目，以提高参保城乡居民补偿水平，体现受益公平性。

（三）建立稳定的城乡居民大病保险机制

1、大病保险资金来源主要是基本医保、新农合基金结余。目前，城镇基本医疗保险、新农合基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的经济基础。但从长期看，由于潜在经济增长率和财政收入增速的放缓，及人口老龄化趋势的加快和医疗费用支出的上升，基本医保基金结余很可能会在未来某个阶段开始有所减少甚至转为赤字。2、为实现大病保险制度的可持续性，大病保险需要在一开始就建立长期稳定的筹资机制，可从新增财政补贴和个人缴费中予以解决，形成多渠道筹资机制。3、大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，兼顾各方的需求，既有利于充分发挥大病保险资金的使用效率，也有利于让商业保险机构保持承办大病保险的动力，实现大病保险制度长期、稳定、持续运行。4、与纯粹商业保险不同，大病保险是一个准公共产品，体现着社会责任，商业保险机构不应从中获取过高利润，只能是微利。但通过经营大病保险，可以扩大商业保险机构的影响，增进全社会对健康保险的理解和认识，推动商业健康险的发展。5、合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。逐步探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。6、建议由市上统一相关政策，科学合理的设计报销比例、起付线、封顶线等，不断提高保障能力。

（四）通过向市场购买服务，简化报销手续

从一般意义上讲，市场机制的效率往往高于政府直接提供服务的效率，市场能够发挥作用的地方一定要让其有发挥的空间与条件，政府则集中精力统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管。这样，可以使得公共产品“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”。通过购买服务可以减少政府机构和人员设置，大幅降低自办成本；可以引入竞争机制，提高制度运行效率和透明度，提供更好的服务；商业机构则通过提高效率、简化报销手续来降低成本，获取一定利润。从整体上看，公共服务的社会成本是会降低的。保险业参与基本医疗保障项目经办的实践（高额补充医疗保险）也表明，政府购买服务的确降低了医保项目的运行成本，服务质量得到提高。

（五）一站式管理独立核算

大病保险和基本医疗保险在保障程度和服务管理上相互衔接，适合采取一站式管理的结算方式，即由商业保险机构统一提供基本医疗经办管理服务和大病保险承办服务，甚至随着经验的积累，基本医疗保险和大病保险都可以保险合同的方式交给商业保险机构承办。二者采取一体化管理的方式，有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入和管理，节约运行成本，有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用。

为保证大病保险的公益性，商业保险机构经营大病保险业务，应与其经营的其他商业保险业务分开管理，单独核算，设立独立的大病保险保费和赔款账户，切实保障基金安全。

（六）准入与推广

大病保险具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。从监管角度看，应当实行严格的市场准入机制，通过资质审核，使有资本实力、管理能力、承办动力的商业保险机构参与其中，形成适度、有序竞争的局面，避免恶性竞争，不断提高服务质量和水平，确保大病保险的健康可持续发展。   （梁登友）

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