烟台市将建立医保信用“黑名单”制度 打击欺诈骗保，规范医药机构、医保医师和参保人员的医疗行为

本报讯（YMG记者夏丹通讯员于晓雷摄影报道）昨日上午，烟台市“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月活动在芝罘区滨海广场启动，市医保局工作人现场答疑解惑，宣传医保知识。今后，烟台市将建立医药机构及其法定代表人、医保医师、参保人员信用“黑名单”制度，规范医药机构、医保医师和参保人员的医疗行为，不断提高法律意识、业务素质、服务质量和水平。

查处违法违规定点医疗机构和药店374家

医疗保障基金是群众的治病钱、救命钱，市医保局组建后召开的第一个专项工作会议和培训会议就是医保基金监管会议，发的第一个文件也是建立打击欺诈骗保长效机制的通知。市政府还专题召开了新闻发布会，重拳打击医保领域欺诈骗保等违规违法行为。专项行动开展以来，全市共检查定点医疗机构和药店2152家，查处违法违规374家，解除服务协议30家，暂停结算52家。“烟台市打击欺诈骗保行动取得了阶段性成果，但这仅仅是开始，监督检查的广度、深度、力度还远远不够，欺诈骗保等违规违法行为仍在不断发生。”市医保局局长王永秋表示，市医保局将采取更强有力、更严格的措施打击欺诈骗取医保基金行为，提升医保基金监管水平。

对定点医药机构检查100%全覆盖

今后，烟台市将加大检查力度，以协议管理的医疗机构、零售药店和参保人员为主要监管对象，以住院、门诊就医和零售药店购药、异地医疗服务和费用为主要检查内容，实施全面监督检查。对定点医药机构检查100%全覆盖、对国家移交和省转办的线索100%全复查，医保支付费用智能监控100%全初审。

全市将加大打击力度，对查实的违法违规行为，该约谈的约谈，该解除协议的一律解除，该行政处罚的坚决处罚，涉嫌犯罪的及时追究刑事责任。同时，加大曝光力度，对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光。

烟台市还将建立长效机制，建立医药机构及其法定代表人、医保医师、参保人员信用“黑名单”制度，规范医药机构和医保医师的医疗行为，不断提高法律意识、业务素质、服务质量和水平。对手段恶劣或金额巨大的骗保行为负有直接责任的法人和责任人名单，将推送至市级公共信用信息平台，实行联合惩戒，切实构筑“一处失信、处处受限”的信用监管格局。

集中宣传月期间，市医保局将组织定点医药机构进行自查整改，对自查发现欺诈骗保并主动退回的，可以从轻、减轻或者免予处理。对自查不彻底、整改不到位的，一经发现将从严、从重处理。在此奉劝欺诈骗保的不法分子，要尽快悬崖勒马，停止侵吞老百姓的“救命钱”。

全市举报电话为：6893039，市民发现定点医疗机构和药店违法违规行为可举报。

层层设卡确保医保基金安全

本报讯（YMG记者夏丹通讯员张琳）眼下，为维护医保基金安全，医保部门层层设卡让骗保者无缝可钻。昨天上午，记者就老百姓普遍关注的门诊慢性病申请、查体、认定过程是否能做到客观、公正，是否存在“浑水摸鱼”“蒙混过关”等问题，采访了市医保服务中心统筹病种与异地医疗科的工作人员。

门诊慢性病认定工作具有业务量大、环节多、社会关注度高的特点。针对上述特点，科室工作人员不断优化认定流程，在落实、落细上下功夫，严把“三关”，突出每一关的监管重点，保证门诊慢性病认定工作客观、阳光、公正。

市医保服务中心统筹病种与异地医疗科的工作人员告诉记者，参保人员患病经系统治疗后，需申报门诊慢性病的患者，医院医保办工作人员会对患者的病历材料进行审核，主要审核内容包括：患者基本信息与参保信息是否一致；病历材料的复印件与原件是否一致；病历材料是否符合慢性病认定细则标准。审核达到慢性病申报标准的，由副主任医师以上职称的医生或科室主任填写《烟台市慢性病认定申请表》，经医院的医疗保险管理办公室审核盖章后报参保地医疗保险经办机构进行申报初审。

在初审的过程中，要求医疗保险经办窗口工作人员保持高度负责的态度，仔细核对上述需审核内容，尤其对于部分易造假如糖尿病、肾病、高血压、心功能不全等病种的病历进行预判，落实其疾病的真实性，重点甄别该患者住院信息的是否属实，患者的辅助检验检查数据与病情是否相符，防止患者在医院看病治疗过程中，人为篡改检查检验数据及患者病史的虚假病历进入申报环节，增加认定风险，坚决杜绝和打击医院工作人员参与的虚假申报行为。

若在初审过程中发现某患者病历存在人为篡改检查检验数据或改写病历的情况，医保工作人员将留存患者的病历申报材料，到申报医院落实情况的真实性。经查实的，报医疗保障行政部门，视情节轻重，按照相关法律法规及政策规定，追究医院及相关人员的责任。

异地调取专家把关，避免“人情”查体

在整个门诊慢性病查体过程中，医保部门都确保查体流程严谨、规范。

需医学技术查体的病种采取异地协查的方式，即异地抽调查体医疗专家和医保工作人员。查体前根据本批次查体人数及病种情况制定详实的查体计划，召开查体医院及查体人员培训会，布置本次查体的工作任务、注意事项并强调工作纪律。所有参加查体的人员实行“三定”原则，即，定岗、定人、定责。查体专家与医疗保险经办机构签署工作协议，医保工作人员在岗位安排表上签字，夯实每一名人员的责任。

查体中超声检查、抽血、留尿、眼科检查等主要查体项目采取“双盲”编号及全程监控制度，即在查体现场患者病历信息严格保密，医疗专家根据现场查体情况出具查体结果，检验科室对未署名的编号标本出具检查报告，每个查体岗位安排一名医保工作人员，负责问题解释及监督，保证结果的客观、准确。

在查体现场的主要岗位上，患者、医生、医保工作人员三方，互相监督、互相配合。通过采取上述措施，避免“人情”查体的发生。查体结束后档案立即封存，整理完毕后送交医疗保险经办机构。

精准复核防止虚假病人“蒙混过关”

精准复核，做到申报材料、查体结果一致。查体结束后，医疗保险经办机构组织医学专家对本批次查体结果进行复核，依据认定细则，要求专家仔细甄别每一位查体患者的病历材料，做到申报材料、查体结果一致，才能签字确认，下达合格认定结论。

若发现申报材料中任何信息与查体结果不一致，如某心功能不全三级患者，患病时间较短，医嘱不符合慢性心力衰竭用药原则，现场查体B超结果与申报材料B超结果差距较大，经心内科专家合议后，认为不符合临床情况，则下达不合格的认定结论。通过精准复核，既保证了查体结论的客观准确性，又防止个别虚假病人“蒙混过关”。

医保工作人员指出，医保基金是老百姓的“救命钱”，作为医保人要牢记工作职责，保持清醒头脑，严格认定标准，遵守认定工作流程，严厉打击欺诈骗保的行为发生，当好门诊慢性病准入的守门人，让确实患病的参保人员享受到门诊医保待遇。

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定点医疗机构及其工作人员“七个严禁”

1.严禁虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；2.严禁为参保人员提供虚假发票；3.严禁将个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围；4.严禁为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5.严禁为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.严禁挂名住院；7.严禁串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医保基金支出。

定点零售药店

及其工作人员“四个不准”：

1.不准盗刷医保凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

2.不准为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金；3.不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.不准为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

参保人员“三个切忌”

1.切忌伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；

2.切忌将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医；

3.切忌非法使用医保凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利。

王桂珍制图

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