医保查体：层层把关 严防造假

YMG记者夏丹通讯员周志强摄影报道

眼下,医保门诊慢性病(甲类、乙类)患者符合政策范围的门诊费用可报销,甲类慢性病门诊报销上不封顶,是医保部门实施的重大惠民政策。

这一惠民政策也让一些不符合甲类慢性病条件的人动起了歪心思。以往,烟台市在对门诊慢性病患者进行查体认定的过程中,就发现过一些达不到病种认定标准,在查体过程中采用冒名顶替等方式造假者。仅去年一年,全市医保部门就查处查体造假者近20例,医保部门均给予了取消其认定资格的处罚。

那么,医保门诊慢性病查体究竟是如何进行的?是否存在作弊可能?8日上午,YMG记者全程参与和监督了3月份的医保门诊慢性病医学技术查体认定全过程,见证了市直、芝罘区、莱山区297名参保人员在“阳光下体检”。“我们体检时只有编号,全程监控不能透漏任何个人信息,否则当场取消认定资格。”参保职工王阿姨表示,过去自己对门诊慢性病的认定过程也曾“半信半疑”,经过短短一上午的体检,让她彻底“心服口服”了。

专家:异地抽调把好“人情关”

8日早上7点30分,通华医院一楼大厅内已经排起了长队,等候查体的患者根据到场次序先后领号进入相应的体检室进行查体。“为了杜绝‘人情’,每次体检我们原则上都是从异地抽调专家。”市医保中心统筹病种与异地医疗科科长付银裕表示,“人情”关是查体的一大难题,市区内患者经常去本市的医院看病,难免会遇到“熟面孔”的医生。他们只有从异地找专家才能有效避免,“专家都是从市医保中心医疗专家库中随机抽调,而且是提前一天或两天才能接到通知,保密性和随机性较强”。“市直、芝罘区、莱山区的门诊慢性病查体每两个月组织一次,每次查体人数都在500人以上,查体时限约2个工作日。”付银裕告诉记者,此次3月份的门诊慢性病查体认定由两家医院同时承担,7日在传染病医院查体了259人次,8日在通华医院查体了297人次。“我们都是查体前一天,由负责体检的医院按查体病种所需的注意事项及要求,通知患者或家属携带有效证件,到指定医院参加查体认定的。”付银裕说,此次查体共涉及心脑血管、内分泌、风湿免疫3大类医保门诊慢性病(甲类、乙类)患者的19个病种。

标本:“双盲”编号防止人为干扰

上午10时许,一位打算进行糖尿病肾病查体的患者正要留取尿液标本,医保中心的工作人员赶紧上前为其核实了身份。“我们的留尿环节实行全程监控制度,即参加查体的参保人员,查体当天携带有效身份证件由医院查体服务人员进行首次身份确认,到留尿现场后由医疗保险工作人员再次进行身份确认。”付银裕告诉记者,只有患者的身份确认正确,才能在医保工作人员的陪同下留取尿液标本。

为了防止作弊现象的发生,医保部门加大了监控和管理的力度,血液、尿液标本需在工作人员的全程陪同下留取,才算有效标本;标本留取后,实行“双盲”编号,标本上只有数字,不记录患者详细信息,达到了检验科室、查体专家都不知道患者个人信息的保密效果,避免了人为干扰的因素,保证查体工作的客观、公正。

在查体现场记者注意到,部分脑出血、脑梗塞患者前来查体,病情相对较轻的由患者家属搀扶或推轮椅进入诊室查体,而针对病情较重、行动不能自理的患者,医保工作人员在核实身份后,医院则马上派神经内科专家到室外、车上进行查体认定。“医院给我们提供的服务太人性化了,老伴行动不便,我年纪大了来回背上背下也比较吃力,专家能到车上帮我老伴体检,给我们带来了极大的方便。”参保患者家属张建民如是说。

B超:4人在场实现阳光操作

“一个B超室里怎么这么多人?”当参保职工李先生被叫到B 超室做心脏检查时,不禁发出感慨。一般到医院做B超检查,B超室只有1-2名B超大夫,可这大病查体怎么会有4名“大夫”同时在里面?

记者在采访中了解到,为保证B超检查的质量和效率,防止“人情干扰、虚假检查”等行为,同时也为了有利于医务专家和医保工作人员的互相监督,B超室一般设置“4人”岗位。这其中包括一名负责身份核对的工作人员同时负责患者的检查排序,做到有条不紊;一名做B 超检查的大夫同时配备一名负责打印报告单的医务人员,提高了检查的效率;还有一名医保部门的工作人员需要在B超报告单上签字确认检查结果,防止事后人为更改检查结论。

结论:二次复核确保准确真实

记者注意到,查体现场聚集患者最多的地方是领取查体档案和缴费窗口。“档案发放、缴费环节是查体的‘瓶颈’,也是保证查体顺畅的首要关卡。”付银裕告诉记者,为了防止此处梗阻,查体医院专门开辟了查体收费绿色通道,查体患者可以携带有效证件首先领取个人查体资料进行缴费,之后按照病种在导医的指引下做检查。

在设置查体岗位时,市医保中心根据每个工作人员的特点,实行市区两级医保经办机构工作人员岗位责任制,每个查体岗位,指定专人负责,查体结束后签字确认。“这有利于明确职责,若出现问题,及时追究岗位负责人的责任。”付银裕如是说。中午12时许,查体工作临近尾声,市医保中心的有关工作人员将查体材料整理封存。“查体完毕后,各县市区医保经办机构的工作人员,对参保所属地的慢性病患者的查体结果进行初审,初审合格名单上报市医保中心。”付银裕说,市医保中心将根据县市区上报的查体相关材料,在医保局行政部门的监督与指导下,再次组织专家进行复审,并确定认定结果。

延伸阅读

哪些病种不需要查体?

6种甲类慢性病和49种乙类慢性病的认定,不进行医学技术查体,在医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行复核的基础上,提出认定意见。

市医保中心提醒：在门诊慢性病查体的病种中,心脏病、高血压、脑出血、脑梗塞、慢阻肺患者,不需要空腹查体,可以正常吃饭吃药。糖尿病、肝病、类风湿、肾炎及肾病综合征、尿毒症类的患者需要空腹抽血及验尿。

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