院内调处限额提高至2万，保险费率下调15% 医责险共保体迈入“2.0版”

本报讯（YMG记者苗春雷）本月，由5家保险公司重新组建的市医疗责任保险共保体已开始运行，这是2013年医责险共保体成立以来首次“刷新”。新共保体不仅将院内医疗纠纷调处的限额由1万元提高至2万元，且将保险费率下调15%，还减少了保险公司的理赔时限，为患方和参保的医疗机构双方提供便利。新共保体下调15%保险费率重新招标后成立的保险共保体由中国人寿财产保险股份有限公司烟台市中心支公司、天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司、太平财产保险有限公司烟台中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司烟台中心支公司等5家保险公司组成，其中中国人寿财产保险股份有限公司烟台市中心支公司为主承保。这是2013年12月12日医责险共保体成立以来首次重新招标组建。

新的共保体成立后就针对医疗机构和患方推出多项优越服务。山东通兴保险代理公司总经理许丽梅介绍，共保体提高了院内医疗纠纷调处的限额，由原来不超过1万元提高到不超过2万元，为医疗机构灵活处理医疗纠纷提供便利。在费率上，将保险费率下调15%，更多让利给参保的医疗机构。保险的责任范围也有所扩大，签约理赔调解服务协议的的二级及以上医院医生可享受最高10万元理赔的意外伤害保险，以保护医生的合法权益。对确有需求、提出预付申请的患方，还可按照全额的60%提前预付。而在理赔时间上，5万元以下由5个工作日降为1个工作日，5万元以上由10个工作日降为3个工作日。“总体上就是既给医疗机构提供优惠，又为群众提供便利。”许丽梅说。

医疗机构参加医疗责任保险，是预防与处置医疗纠纷新机制的重要组成部分，也是和谐医患关系的重要途径。2013年11月，烟台市出台《市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》，突出了医责险的作用。医疗机构参加医疗责任保险后，一旦发生医疗纠纷，赔偿金由保险公司赔付。

而在具体操作中，烟台市又创新推出医责险“烟台模式”，推出保险共保体。“考虑到医疗纠纷化解的社会公益性，全市医疗责任保险必须统筹全局，通过成立共保体的方式，规避单一一家保险公司垄断造成的运营风险。”市司法局基层科科长刘以辉解释道。

据此，烟台市医责险确定了“保本微利、动态调整”的原则，通过邀请函、竞争性谈判等方式确定承保公司和保险费率，组建保险共保体，保险到期续保时，保险费将根据上年度保险赔付情况进行合理调整。这样既保证患方和医院利益，又不至于让保险公司亏损，实现良性运作。当年12月12日，中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司等4家保险公司组成共保体。医责险与医调委结合“依法调解、以责定赔”，在引入医责险后，市医疗纠纷人民调解委员会（简称“市医调委）在调解医疗纠纷案件时更加得心应手。

市医调委主任杨安平介绍，引入医责险后，市医调委将赔付标准划分为三个层次：索赔金额在1万元以下的案件，由医患双方在保险理赔人员的参与下协商解决（院内调解）；索赔金额在1至15万元的案件（含15万元），由医调委组织专家对纠纷案件召开评估会，由专家认定该纠纷案件在医疗过程中的因果关系和责任划分，按照责任认定再进行调解；索赔额在15万元以上的案件，必须进行医疗事故鉴定或医疗过错司法鉴定，明确责任后再进行调解。保险机构依据有关鉴定和医调委的调解支付赔款。

其中，在索赔金额在1至15万元的案件中，专家库成员发挥着重要的评估作用。这些专家是由卫生和司法行政部门层层筛选的两个行业的业务骨干，特别是各学科的医疗专家，根据医院提供的病历、治疗方案和医患双方各自的陈述，分析查找治疗中的不足、过错或者误诊误判，并明确医院的侵权结果。“对医疗损害的准确认定，公正划分双方责任，正确确定赔偿标准，维护医患双方的合法权益，是医患纠纷调处的关键所在，也是难点所在。”杨安平认为，医责险共保体的介入，让医调委真正实现了“依法调解、以责定赔”。如今调解效率明显提高，约谈当事人次数由3-5次降低到现在的2-3次。评估的引入给医院划定的侵权责任科学合理，且阳光下操作公开透明、依法有据，患者满意度明显提高，医生也从繁杂的纠纷中得到了解脱，“真正实现了案结事了”。法院医患纠纷案件下降7成“‘医调委’是独立的第三方，与医院没有任何利益关系，且具有成本低、效率高的优势，比走法院起诉快捷方便。”杨安平说，市医调委负责的范围包括市属医院和芝罘区、莱山区各级各类医疗机构所发生的医患纠纷，所对应的各类医疗机构有900多家，其中仅三甲医院就有5家。

市医调委成立五年多来，共接访医患纠纷案件610起，受理415起，成功调处378起，实际赔付3258.93万元。其中，成功调处重大医患纠纷及越级上访案件8起，避免群体性事件3起，零赔付34起，除移送法院和正在进行鉴定的案件外，调解成功率达到96.5%。而且通过回访，医患双方满意率达100%，取得了较好社会效果。

2017年统计数据显示，医调委成立后，全市因医患纠纷到人民法院起诉的案件同比下降75.2%，到信访部门和卫生部门上访的人数同比下降87.3%。

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