医改让咱老百姓看病更受益 县级医疗改革的子长模式侧记

本报记者 柴迎 张宏科 胡海军

“我患有肺气肿多年，每年都要住几次院，要不是现在的好政策，这个病根本就看不起。”子长县栾家坪庙湾沟村民冯世成说，医改之后，农民也能看得起病了。

延安市子长县曾因是中国革命的“红都”和陕西“将军县”闻名全国，如今县级医疗改革的“子长样本”也是声名远播，先后荣获中省市多项荣誉称号。

提服务降费用 把患者留在县级医院

家住子长县瓦窑堡镇桃树洼村的陈清娥曾因外出跌倒，造成右侧股骨颈骨折，必须施行全髋置换手术。由于年龄大且患有多年的糖尿病，骨质疏松，手术难度非常大，“如果是以前，难度这么大的手术县医院肯定是不收也做不了的，患者只能去市里或省上的大医院就医。医疗改革之后，群众不但可以在县医院看大病，还花不了多少钱，出院后大夫还上门换药回访，政府为老百姓想得这么周到，我们真的是太幸运太感谢了！”陈清娥的老伴薛刚激动万分。

因技术水平限制，医疗卫生条件落后，以前县级医院没有能力接收重大病症患者，老百姓看大病都往外跑。为将患者留在县级医院，解决群众看病难看病贵的问题，子长县于2008年开始实施以创建“平价医院”为目标的医疗改革，坚持以投入换机制，强化政府办医职责，让公立医院回归公益性质。

按照“小病不出镇、大病不出县、预防在基层”和“把90%的病人留在县域内就诊”的改革目标，该县不断加大外引内联、上下协作工作力度，逐渐构建了外加推力、内增动力的分工协作机制。构建了与三级医院的紧密型协作关系，先后争取25批75名专家到县内长期坐诊、教学、查房、带教，极大提升了该县的医疗技术水平，建成了1个省级重点专科、7个市级重点专科，累计开展了50多项新技术、新业务，使门诊、住院人次呈翻番式增长态势，全县转院转诊率由2007年的33.6%下降到目前的28.7%。依托县医院建立全县医学影像远程会诊、急诊急救等7个共享中心，实现了县医院与各乡镇卫生院检查检验资源共享、诊断结果互通互认的目标。同时，制定了县、乡医疗机构分级诊疗病种目录和双向转诊制度，在县医院设立了全科门诊和双向转诊办公室，开通了双向转诊绿色通道，构建分级诊疗新秩序，组建了以县医院、中医院为主体的医疗服务联合体，将4个中心卫生院分别纳入2家县级医院实施一体化管理，再由4个医疗副中心带动周边其它卫生院发展，初步形成了子长县农村“四点四片区”的医疗服务新格局。

强投入重建设 提升技术和服务水平

为使医疗改革有效推进，子长县建立多渠道补偿机制，将全县公立医院基本建设、大型医疗设备购置、基层医疗机构标准化建设、医护及离退休人员全额工资、药品零差率补助列入每年的财政预算中。相继制定出台了子长县《深化医药卫生体制综合改革实施方案》、《县镇村卫生管理一体化综合改革实施意见及试点方案》、《公立医院法人治理结构实施方案》等一系列综合配套文件，形成了具有子长特色的基本医疗卫生制度框架。

子长县把全县编制重点向卫生领域倾斜，将卫生系统人员编制由657名增加到1073名。在人事制度上推行全员聘用制、院长目标责任制，实现了由身份管理向岗位管理、单位用人向合同用人的转变，县医院科室由67个精简为46个，中层管理职位由96个减少到48个，消除了人浮于事现象，充实了一线医师力量。此外，还先后通过4次调整，把岗位工资与绩效工资的比例由“七三制”过渡到“四六制”。

“如何解决群众看病难看病贵问题，从医院自身来说就是要提升服务能力和技术水平。”子长县人民医院副院长谢杰告诉记者，公立医院回归公益性质，政府的财政投入减轻了医院的运营压力，他们在探索中既遵循公立医院改革的任务，又强调医护人员的积极性，发展学科建设，注重人才培养，鼓励创新精神。2014年，该县把工作数量、质量、满意度等作为院科一次分配的考核要素缩小科室收支结余在院科一次分配中的权重，引导医院切实把工作重心转移到科室规范化管理和学科建设上来，进一步调动了医务人员的工作积极性。同时，实行4:3:3的业务收入分配制度，把医院收支结余的40%用于正常运转，30%用于效益工资，30%用于积累发展资金，奠定了医院事业可持续发展基础。

降药价提医保 着力减轻群众就医负担

“我们始终坚持‘医药、医疗、医保’三医联动，扎实推进县镇村三个层次的综合改革，先后经历了自主探路、试点突破、综合改革、示范引领四个阶段。”子长县卫计局副局长强建东说，解决群众看病贵看病难问题是改革的初衷也是目的，他们通过多管齐下，多措并举，尽可能的从多个方面减轻群众就医负担。

2009年，子长县率先在全国推行药品购销体系改革，有效破解了以药养医顽疾。通过“三轮竞价、一轮议价”，以大额团购换取了药品最低价，实现了县乡村三级医疗机构药品的同质同价，使公立医疗机构药品价格总体下降了40%，各类耗材、试剂下降15%，高值耗材下降25%。提高诊疗手术费等25项，下调取消了检验检查费14项。仅药品集中采供一项，每年可减轻群众就医负担2000多万元。

为最大限度减轻群众就医负担，子长县坚持“医疗、医药、医保”三医联动改革，合并城乡居民医保，提高统筹层次，推行“政策规定、经办管理、网络管理、基金管理”四统一的市级城乡居民医保制度。基本实现应保尽保，城乡居民参保率98%，城镇职工参保率100%。提高筹资及补偿标准，城乡居民人均筹资额由改革前的140元增长到590元，最高支付限额由5万元提高到20万元，政策范围内住院报销比例提高到75%以上，实际住院报销水平由改革前的36.53%增长到51.48%。落实大病保险政策，对个人负担的各回医疗费用在2万元以上的部分，以分段累进方式按50%-90%的比例再次报销，15万元封顶，近三年年均大病报销800万元以上。实行“基金支付总额控制”和“人均总医疗费用定额”双控管理，开展了31个病种的临床路径管理和47个单病种付费方式改革，使全县群众享受到越来越多的就医实惠。

医改十年，子长县公立医院综合改革初步实现了服务能力、管理水平、群众满意度、医务人员待遇的“四提升”和医院运行成本、医疗费用、转院转诊率、医患纠纷的“四下降”，初步达到了患者、医务人员、医院和政府的“四满意”。2018年1-6月，该县总诊疗24.1万人次，县外总诊疗21931万人次，县内就诊率91.3%。与改革之前相比，住院平均费用下降37%，门诊平均费用下降40%。药占比从2007年的66%降低到31.4%。子长县医疗体制改革让群众切切实实得到了实惠。

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