深入推进医药卫生体制改革持续发展工作研究

2009年医改启动以来，按照国家关于“保基本、强基层、建机制”的基本要求，围绕“小病不出乡，大病不出县，预防在基层，90%的病人在县内就诊”的目标，坚持“群众得实惠，医务人员受鼓舞，医疗机构发展可持续”的思路，完善基本医保制度和基本药物制度，强化医疗卫生体系建设，全面落实公共卫生服务，积极推进乡、村两级及县级公立医院和县镇（乡村）一体化改革，医药卫生体制改革阶段性目标基本完成，取得了初步成效。我们的主要做法是：

一、强化组织领导，开创改革局

面

县上成立了由县政府县长任组长，县委、县政府分管领导任副组长，县卫生、人社、财政、物价、药监等部门主要负责人为成员的志丹县医药卫生体制改革工作领导小组，全面负责全县医改工作的组织领导，并在县卫生局下设办公室，负责组织实施和综合协调工作，为医改全面深入推进提供了组织保障。先后制定出台了《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》、《医疗机构药品集中采购统一配送方案》和《县级公立医院改革实施方案》等一系列规范性文件，县政府与相关部门单位及各乡镇签订了医改目标责任书，明确了目标任务，夯实了工作责任。坚持医改领导小组例会制度，每月至少召开一次领导小组会议，研究解决工作中遇到的具体困难和问题，并将重要事项及时提交政府常务会议和县委常委会议，专题研究解决。卫生部门和各医疗卫生机构也相应成立了组织机构，落实了工作责任。由县医改领导小组组织，县审计等部门对全县公立医疗机构历史债务进行了审计，对机构总体收支和医疗服务收支进行了测算，县卫生部门编制了公立医疗机构基础建设和设备投资规划。在摸清底子、充分论证的基础下，围绕突出公益性、体现服务性、重塑公众性、保持连续性和着力提高各级医院能看病、会看病能力等问题展开工作，使我们坚定了信心，明确了责任，全县形成了政府主导、部门配合、医疗机构为主体、医护人员积极参与改革的良好工作局面。

二、找准问题症结，理清改革思

路

思路决定出路，方法决定成败。通过调研，我们认为就我县目前医疗卫生现状来看，回归缺失的，纠正偏向的，承认担当的，切除梗阻的，拓展规范的，这是我们根治症结的基本方向。乡村两级存在着村上的发展问题、乡上的改革问题、贵是药的问题、难是没有好医生的问题、防是没有针对性的问题、管是缺乏硬指标的问题，完善和统筹解决好乡村两级问题直接影响到县级改革。县级公立医院存在着定位问

题、规划问题、保障问题、机制问题、看病贵、看病难等问题，这些问题解决好了，医改的根本问题也就得以解决。乡村两级如何做到防不漏户、方便群众、放心用药、药不加价的新要求；县级要着重解决好为什么要改县？改是改什么？要达到什么标准？围绕这些问题，我们确定了“一改、二保、三补、四统、五新”的改革基本思路。坚持回归公益性，确定新的办医方向，彻底改革运行管理机制；政府有担当、做后盾，全力保障全民基本医保和医疗机构正常运转；推行公共财政普惠政策，列出专项资金补机构、补人员、补患者；全面切除一切不利于发展的“梗阻”，实行方案、步骤、药品、分配四个统一；规范行业行为，实现思路、模式、管理、考核、监督五方面的新突破。初步实现了预防全覆盖、小病不出乡、保了基本、强了基层、大病不出县、病人转出率明显下降的初级目标。

三、建立体系标准，保障正常运

转

围绕预防、医疗、应急三个工作重点，建立健全了五个新的体系，做到了人心不散、工作不乱，达到了提信心、强服务、树形象的目的。

一是健全了投入体系，解决了破解难题的“瓶颈”。县上重新研究制定了医疗机构财政补偿办法，公立医院的基础建设由县上统一纳入建设规划，基本医疗设备纳入政府采购计划统一采购，公立医院的人员工资实行全额预算，办公经费按事业单位标准预算，每年设立卫生专业人员培训和奖励基金，公立医院历史债务经审计后由县财政分年度偿还，公立医疗机构药品销售的15％差价由县财政据实补助。保证公立医院重点学科发展、人才培训、符合国家规定的离退休人员费用以及政策性亏损补贴，人员养老、医疗、住房等社会保障缴费，按相应规定予以补助。对县级公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的公共服务经费，无主病人救治费用经审核后按实际发生额补助。2009年以来，县财政投入医改资金12879万元，其中基础建设和设备资金9490万元，偿还历史债务1480万元，补助药品差价1339万元，卫技人员奖励金360万元，人员培训费60万元，药品配送费90万元，改革试点经费30万元，县镇一体经费30万元。

二是健全了保障体系，解决了没钱看病的问题。通过提高报销比例、扩大报销范围、开通报销“直通车”、提高最高支付限额等办法，推行定额付费和大病救助，全县城乡

居民和城镇职工基本医疗保险基本上达到了应保尽保，全民参保。到2012年底，全县新农合参合率达到99.3%，定额付费病种扩大到50种，参合患者最高补助限额提高到了15万元，当年统筹基金共支出3051万元，补助75434人次，住院参合患者人均补助2334.33元，政策范围内住院补助比例达到80.1%。城镇职工和城镇居民住院费用最高支付限额分别达到当地职工平均工资、城镇居民人均可支配收入的6倍以上，城镇居民医保实现了市级统筹，两项医保均实行门诊统筹和统筹区域内医疗费用及时结算。2012年城镇职工居民参加医保48400人，共补助29170人次，补助金额1100.59万元。对城乡特困低保对象、农村五保对象、重点优抚对象采取日常救助和大病救助两种方式进行医疗救助。共救助454人次，发放救助金289.09万元。通过医疗保障制度的不断完善，有效解决了部分群众没钱看病和因病返贫的问题，医疗保障水平不断提高。

三是建立完整的医疗服务体系，解决了没地方看病的问题。2009年以来，我县先后实施了100个村卫生室、7个乡镇卫生院和2个县级医院的基础建设，总建筑面积39800平方米，总投资8882万元，其中县级医院建设投入6070万元。2012年完成了乡镇卫生院“安心”工程。2013年又启动了县中医院迁址新建项目，预算投资5300多万元，规划建筑面积20211平方米。2010年以来县财政投资3380万元为县、乡两级医疗机构购置大型设备30余台（件）。随着县、乡、村三级医疗服务体系的不断健全，全县不同人群的各类医疗服务需求不断得到满足，保证群众有地方看病，医疗机构有条件提供规范医疗服务。

四是建立基本药物制度，初步解决了“看病贵”问题。建立和完善了药品“三统一”制度体系，出台了工作方案，成立了专门机构，组建了药品目录专家组编制并适时调整基本药品目录，实行药品直通车配送、定期配送、药款专户管理和以县为单位定期结算制度，2010年9月起在全县14个县、乡公立医疗机构同步推行基本药品集中采购统一配送，实行零差率销售。2011年6月又将村卫生室纳入乡镇卫生院统一配送管理，政府所属医疗机构基本药物制度覆盖率达到100%。采取配送企业缴纳履约保证金和配送品种缺一罚三等管理措施，保证基本药品配送率保持在95%以上。2010年至2012年底全县配送药品7420万元。县财政按15%补助药品差价

1110万元，医疗机构药事服务经费得以充分保障。药品价格较改革前平均下降了30.6%，群众“看病贵”问题得以有效缓解。目前我们正在探索药品差价实行定额补助的实施办法。

五是建立健全公共卫生服务体系，解决了“预防为主”的问题。严格落实《国家基本公共卫生服务规范》，制定出台了具体管理办法，明确了实施主体、区域、具体内容、服务标准和考核及资金补助办法。在公共卫生管理机构设置项目管理科室，在基层医疗机构设置基本公共卫生项目服务手册和管理台账，实施预约服务、健康随访、流动管理对象跟踪报告和儿童入学预防接种证查验，及时开展疫苗查漏补种。与乡镇政府（社区）和县妇联等相关部门联手，组织开展儿童体检、居民健康体检和妇女病普查，通过上门采集信息和门诊就诊，建立居民健康档案。对健康档案统一样式、统一编号、统一标准。每年组织两次全县公共卫生人员业务培训，实行预防接种证年检制度，保证规范执业，有效接种。实行划片包干，根据工作数量质量，对所有服务项目按季进行绩效考核，按标准足额拨付服务经费。截止2012年底，全县居民健康档案建档率达到79.5%，共管理高血压病人3607人、Ⅱ型糖尿病病人702人、重性精神病病人222人，规范管理率均达到95%以上；65岁以上老年人体检率72.5%，45-64岁农村居民健康体检率21%，农免项目补助率98.35%，孕产妇叶酸服用率达到97.6%，儿童健康管理率和系统管理率分别为99%和98%，全县中小学健康教育课开课率100%，孕产妇系统管理率98.91%，产妇住院分娩率100%，儿童健康管理率和系统管理率分别为97.07和99.26%，儿童体检率97.07%。

四、规范基层服务，筑牢基础网

底

一是改革乡镇卫生院人事分配制度，稳定队伍，提高收入。2010年完成乡镇卫生院院长公开招聘和全员聘用，坚持实行院长年度目标责任制、人员岗位管理制和绩效考核制。修订完善乡镇卫生院绩效考核标准和绩效工资分配办法，坚持总额控制原则，按岗位、工作数量、服务质量和群众满意度进行严格考核，并以此为依据，发放相应的绩效工资。实施这一考核办法后，乡卫生院人均月工资较前提高了199元。二是推行一般诊疗费制度，调整乡镇卫生院和村卫生室诊疗收费结构，一般诊疗费按标准收取。三是落实综合改革补助政策。按照编

制内在职人员每人每月100元、离退休人员每人每月60元的标准，2010-2012年落实乡镇卫生院综合改革补助76.2万元。四是全面实行乡村一体化。乡镇卫生院按照行政统一管理，业务统一指导，补助统一发放，药品统一配送，绩效统一考核“五统一”和医疗责任、财务核算“两独立”的原则，对辖区村卫生室进行管理，村卫生室承担本村40%的公共卫生服务和基本医疗服务任务，村医补助由乡镇卫生院按季度考核发放。五是采取“稳定提高现有的，续聘补充新用的”的办法，逐年为乡村两级补充所需人才，三年共新补充年轻村医25名，乡村临床、医技类人才12名。六是抓好预防这个重点。管好服务人员、对象，提高责任性，保障针对性，实行包片包户制，做到全覆盖，消灭服务盲区和空白点。七是治小病。乡镇卫生院和县级医院信息互通互连，双向转诊，完成常见病、多发病治疗任务，开展适宜技术和中医药的应用。

五、推进县级改革，创新运管机

制

县级公立医院改革紧紧围绕“回归公益性”这一主题，坚持公益性和新机制相结合，着重在保障机制、用人机制、绩效分配、监督、服务、能力等方面下功夫去解决。就如何提高医务人员积极性和待遇问题，如何控制医疗成本问题，如何加强人才队伍建设等，做了专题研究，在此基础上，建章立制，创新管理。

一是推进人事分配制度改革。坚持按需设岗，以岗聘人，由县医改领导小组完成院长聘任，医院负责副院长和其他人员聘任，实行聘期目标责任制和岗位目标责任制。按照一岗一薪，岗变薪变的原则，出台绩效工资分配办法，坚持岗位工作数量和工作质量考核，按考核结果兑现绩效工资，适当拉开分配档次，提高工作积极性。2012年，县级医院专业人员平均月绩效工资1822元，人均月收入达到4672元，分别较2010年提高711元和1020元。

二是提升医院服务能力。实施了县级医院急诊科、风湿病专科、中药房、针灸科等6个重点学科建设，三家县级医院全部实现了电子病例和电子处方，新农合信息平台实现了省、市、县、乡、村五级联网。制定了县级医院晋级达标标准，开展患者点医生业务，设立导诊台，开设便民服务窗口，医疗服务水平逐步提高。2013年将在县医院建成血液透析室，保证中、晚期肾病患者能在县内接受治疗。按照人员、财务、医疗业务“三统一”要求，积极推进卫生管理县、镇一体化，整合三家县级医

院人力、设备资源，按区域组建两个区域医疗服务中心，并对这两个中心采取添置必备医疗设备、县级医院援建业务科室、免费培训镇卫生院人员、专业人员驻镇执业、巡回义诊等措施，不断提高这两个医疗服务中心的医疗服务水平。县财政给每个医疗服务中心每年预算10万元工作经费，驻镇执业人员在参加镇卫生院绩效考核分配的基础上，每个工作日给以原单位日均绩效工资2倍的补助。力争用3到5年的时间，使服务中心基本达到二级医院的医疗水平，实现使50%的病人能够在区域内就诊的目标，切实解决乡村两级最大多数老百姓“看病难”的问题。

三是加强医院内部管理。严格执行诊疗规程、医疗技术操作规程和医疗服务各项核心制度，加强药品、医疗技术和大型设备应用管理，建立医疗质量和医疗安全考核评价体系，开展优质护理考核及抗菌药物专项整治活动，设立便民药房和扶贫病床，医疗服务进一步规范，服务质量有效提高。坚持“三合理”检查和违规处罚，执行同级医院检查结果互认；严格执行新农合50种疾病的单病种定额付费制度，减免特困户的部分医药费用。2012年县级医院药占比为40.9%，抗生素使用品种限定在35种以内，大型检查设备检查费按扣除折旧后的成本收取。通过以上这一系列措施，医疗费用不合理增长的态势得到有效控制。成立县级公立医院理事会和监事会，完善院长年度目标责任考核制度，实行理事会监督下的院长负责制，决策、执行、监督相互制衡运行。

2012年底，公立医院主要运行指标与2011年相比，呈现出了“四升五降”的效果。门诊人次上升16.8%，住院人次上升14.1%，新农合政策范围内补助比例上升3.8%，患者满意度上升9%；平均住院天数下降0.7天，药占比下降7.2%，患者住院人均费用降低14.8%，门（急）诊次均费用下降26%，住院患者转出率下降8.9%。

经过几年的探索实践，我们深深体会到，强有力的组织领导是深化医改的基础和保证，充足到位的财政投入是推进改革的根本保障，多项综合改革措施统筹兼顾是保证改革取得实效的根本手段，多种机制体制创新是改革全面、协调、可持续发展的有效途径。随着医改的不断深入，办政府放心、群众满意的医院，提高医院看病能力和服务水平，提高医务人员的收入和积极性，加强医德医风建设和纠风工作，真正把医疗卫生行业建设成为有担当、有责任、让群众满意的行业，将是我们今后进一步端正服务理念、创新服务机制、提高服务水平的努力方向。

（作者系志丹县医改办主任、卫生局局长）

刘志伟

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