医保待遇清单明 报销政策早知道

医疗保障事关民生社稷，事关人民群众健康福祉，缴纳基本医疗保险是为自己提供基本的医疗保障待遇。可是医保年年缴，城乡居民医保参保人员在生病住院时到底能报销多少呢？应该怎么报？

问：城乡居民医保参保人员可享受哪些医保待遇？

市医保局：按规定参保缴费且在待遇享受期内的参保人员，可享受住院、特殊疾病门诊、普通门诊医保待遇。但具体来说，在统筹区内，因医疗机构等级和参保人员的参保档次不同，所享受的医保待遇也略有差异。

问：在雅安市内定点医疗机构，住院医疗待遇和普通门诊医疗待遇是怎样的？

市医保局：关于这一点，我们制作了两个表格，方便市民朋友查阅，从表格中我们可以明确看到医疗机构等级和与之相对应的起付标准、支付比例。（见图一、二）

问：如果参保人员在一年内多次住院，起付金额是否一直保持不变？

市医保局：不，参保人员一个自然年度内多次住院，起付金额依次按比例递减，第一次住院按起付标准的100%执行，第二次住院按起付标准的70%执行，第三次及以上住院按起付标准的40%执行。

另外，如果在市内定点医疗机构诊断为恶性肿瘤、精神病或慢性肾功能不全需透析住院治疗的参保人员，一个自然年度内只计算一次起付标准，以参保人员该年度所住最高级别医院起付标准执行。

问：特殊疾病门诊也是医保报销的一个方面，哪些疾病属于特殊门诊项目？

市医保局：雅安市城乡居民医疗保险特殊门诊疾病共37种，分为四类：第一类是重症肌无力、癫痫、痛风、支气管哮喘、肺间质纤维化、甲状腺功能亢进或减退；第二类是高血压Ⅱ级及以上、糖尿病、肺心病伴心功能不全、扩心病伴心功能不全、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺病、帕金森病、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征、精神疾病、强直性脊柱炎、冠心病伴心衰或伴严重心律失常、风心病伴心衰或伴风湿活跃、心瓣膜病换瓣术后、安心脏起搏器术后、系统性红斑狼疮免疫治疗、活动性结核病、肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎、肝豆状核变性、肾病综合征、慢性肾功能不全、重症地中海贫血、骨髓增生异常综合征、慢性再生障碍性贫血、血友病；第三类是恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（血液透析）、器官移植术后抗排异反应治疗；第四类是湿性年龄相关性黄斑变性。

问：特殊疾病门诊起付标准是多少？

市医保局：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心起付标准50元，一级定点医疗机构起付标准200元，二级定点医疗机构起付标准400元，三级定点医疗机构起付标准600元。同时患有两种以上特殊疾病，起付标准合并计算，选择不同级别定点医疗机构的，起付标准以最高级别医院起付标准计算。

问：城乡居民特殊疾病门诊支付比例及最高支付限额是多少？

市医保局：符合特殊疾病门诊支付范围的医疗费用未超过起付标准的，由个人自付；超过起付标准的按下表规定予以支付。支付比例按缴费档次分别计算，最高支付限额按病种分类计算，同类病种不进行累加。（见图三）

问：能否给大家详细解读一下雅安市城乡居民36种国家谈判药品、17种抗癌药品、7个高值药品的报销政策？

市医保局：2017年36种国家谈判药品中重组人凝血因子Ⅶa等20种药品、2018年国家谈判的阿扎胞苷等17种抗癌药品为雅安市单行管理乙类药品；重组人尿激酶原等16种药品按雅安市基本医疗保险现行普通乙类药品规定管理。

37种单行管理乙类药品和埃克替尼等7个高值药品实行“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。雅安市实行全省认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构互认。雅安市内认定机构为雅安市人民医院、雅安市中医医院；雅安市内供药机构为国药控股四川医药股份有限公司雅安药房、国药雅安药房有限公司。

在费用结算方面，37种单行管理乙类药品与埃克替尼等7个高值药品由参保人员个人先行全额垫付并取得发票及处方或购药清单，到参保地医保局申请报销，住院使用的按住院报销比例报销，特殊疾病门诊使用的按特殊疾病门诊报销比例报销。16种纳入普通乙类管理药品按照雅安市医疗保险对普通乙类药品的相关规定进行费用结算。属于医疗保险支付的部分由治疗机构和医保局进行结算，参保人员个人负担部分由个人与治疗机构进行结算。

雅安日报记者鲁妮娜

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