川航备降调查报告出炉 揭秘史诗级备降 水汽渗入或致风挡爆裂 机长缺氧飞行近20分钟

事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图

6月2日，川航“5·14”事件调查报告公布。这份长达131页的调查报告不仅披露了事件原因，还首次披露了事件全过程及“英雄机长”应对事件的更多细节。调查报告显示，本次事件的最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

连线川航：同厂家同型号风挡已全部更换

还有多少飞机使用相同的风挡？

调查报告向空客、欧洲航空安全局、中国民用航空安全局以及航空运营人提供了安全建议。

根据调查报告，目前空客和川航等都已经采取了相关的安全措施。

其中，空客已经向全球空客机队更新了飞行手册、飞行机组操作手册、快速检查手册和飞行机组技术手册，以增强其对驾驶舱风挡玻璃/窗户破裂的程序。

同时，风挡制造商——法国圣戈班集团（SGS）也采取了相关的安全措施，加强生产质量控制。

另外，川航前期已对全机队（含货机）构型进行了梳理，计划将飞机座舱高度、座舱压力、座舱高度升降率等所有座舱类参数的采样记录频率均提升至1赫兹（即采样记录率为1秒1次）。目前已有83架飞机完成调整升级工作。

据川报观察报道，川航集团董事长李海鹰透露，与“5·14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。

而空客方面未直接回复，仅表示：“空中客车为中国民用航空局和法国民航安全调查分析局关于5·14川航风挡事件的调查提供了一切必要的支持。调查确认该起事件与飞机的制造和总装没有关联。按国际民航公约附件13及中国民航相关规章，调查详情以总局发布报告为准。”

还原飞行

主要精力用于控制状态

未能成功取出氧气面罩

调查报告首次披露了“5·14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事件的细节。

飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适，“事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

2018年5月14日至5月15日，刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 （高空气压伤）”。

落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，本次事件的最大可能原因是：B-6419 号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

追问爆裂

风挡设计制造过程或有缺陷

6月2日，川航3U8633航班因风挡爆裂脱落、备降成都事件的调查报告已经出炉。调查报告指出，该事件的最大可能原因是：右风挡封严可能破损，水汽渗入并存留，出现了持续电弧放电，产生局部高温最终导致右风挡爆裂脱落。

2017年曾发现

风挡气象封严风蚀

事发飞机的型号为空客的A319-133，其注册号为“B-6419”，3U8633航班是该飞机在2018年5月14日的首发航班。调查报告显示，该飞机在5月13日的航后维修记录、以及当天起飞前的航前维修记录，均未发现异常。

值得一提的是，早在2017年2月16日，在对该飞机进行3C检的时候，就曾发现该飞机的左右风挡气象封严风蚀。当时，川航相关的工作人员按照AMM56-11-11手册进行了修理。

而最终的调查报告显示，川航针对该飞机的维修方案，符合空客适航文件要求。相关维修工程管理、航线维修、定检维修、特检维修记录未见异常，事发前飞机适航。

6月2日，资深机长陈建国在接受记者采访时表示，飞机风挡玻璃主要有三层，分别为外层、内层和中间层，三层里面有两层夹层。他表示，玻璃太冷会导致玻璃受损，因此需要加温以保持它的温度和强度。在加温的过程中，加上风挡玻璃夹层里面的空腔、水气和电弧放电，就引发玻璃破损。

如果说川航的相关检修均符合厂商要求，且未见异常，那么，责任何在？

空客机队曾发生

6起风挡破裂事件

记者发现，调查报告明确指出：该型风挡生产中，在两层结构玻璃使用铝胶带包边，包边内存在空腔，在外部的气象封严和气密封严发生破损后，为水汽侵入、聚集和流动提供了条件。

调查报告显示，空客提供了相关的事件数据。在川航“5·14”事件发生以前，空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件。

在这6起事件中，电弧放电产生的局部过热，是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一。这和“5·14”事件都有相似之处。

上述6起事件的发生时间都有一段间隔，发生时间分布在1997年12月到2009年11月；而且，机型也并不相同，A320型号飞机发生2起，A330型号飞机发生3起，A340型号飞机发生1起。不过，相比“5·14”事件，在上述6起事件中，虽然风挡双层结构玻璃破裂，但是风挡仍然保持了整体结构完整未从机身脱落，飞机安全降落。

有不愿具名的民航业内专家向记者指出，目前来看，风挡的设计和制造过程中是有缺陷的，个别情况下可能会导致玻璃爆裂。

“但这么多年只发生了一起（爆裂后脱出），说明这个概率并不大。”上述人士称。

记者还注意到，根据中国民航收集到的信息，在2009年到2010年，川航、东航以及国航的A320型号飞机均发生过类似的事件。

丢失组件：头等舱靠枕在雅安找到

5月14日事件发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐瑞辰的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。

报告显示，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。

报告建议空客：

①评估并改进风挡设计、选材和制造工艺；

②研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能；

③督促风挡制造商加强风挡生产质量控制……

据川报观察

红星新闻记者 许媛 杨佩雯

图片来自调查报告

制图 李开红

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