咸阳市医保局曝光医保违规典型案例

本报讯（记者 吴萍）今年以来，市医疗保障局全力加大打击欺诈骗保维护基金安全工作力度，近期公开曝光的9起违法违规案件，都集中反映出当前欺诈骗保的种种行为还未得到彻底纠治，仍需要全市医疗保障系统切实加大对欺诈骗保行为的打击力度，要紧紧扭住当前对“两类”机构的自查自纠不放松、扭住对定点医药机构全覆盖检查不放松，全力维护好医疗保障基金的安全不动摇，确保咸阳市医疗保障基金稳健运行持续不间断。

案例涉及应由第三方支付费用纳入医疗保险基金支付

武功县医保局监管中发现，某村村民王某可能存在因交通事故伤害住院，将应当由第三方负担的医药费用纳入基本医疗保险基金支付范围的情况。经查，王某以自己骑车摔伤为由住院，期间总费用2563.60元，医疗基金支付费用697.76元。按照《咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法》和《咸阳市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对王某住院医院涉及应由第三方支付的费用纳入医疗保险基金支付，除追回医疗保险基金支付费用697.76元外，扣除医疗保险基金支付费用5倍违约金3488.8元，共计4186.56元。

案例违规积压医保卡、持非本人卡报销问题

泾阳县医保局今年在开展打击欺诈骗保维护基金安全活动以来，对全县门诊统筹就诊量前20名的村卫生大数据核查时发现，安吴镇李家庄村刷卡数量异常，有集中时间刷卡现象，存在欺诈骗取医保基金的嫌疑。经查：辖区安吴镇李家庄村卫生室存在积压居民健康卡10例，违规报销25例次，合计金额：453.89元；持非本人医疗卡（父亲就医用儿子的卡报销）享受医疗待遇1例，违规报销3例次，金额合计67.16元。依据《咸阳市医疗保险定点医疗机构门诊服务协议书》第三十一条第（五）款第3项和第（六）款第7项规定，对安吴镇李家庄村卫生室作出：解除该医疗机构服务协议，追回已支付费用521.05元并扣除5倍共计3126.3元的违约金。

案例开展医保外伤专项检查拓展监督深度广度

三原县医保局为强化医保基金监管方式，巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果，维护医保基金安全。采取集中审核、疑点追查的方式，对参保患者外伤住院情况进行了专项检查。调取意外伤害住院病例资料200余份，并组织专家集中审核发现18例存在违规行为。按照定点服务协议，县域外医疗机构私自修改病历病史2例，进行了通报批评，责令整改；县域内2家定点医疗机构发现15例，对违规病历产生费用进行拒付，并对外伤审核把关不严的2家医疗机构进行约谈，责令整改；故意隐瞒外伤的参保人1例，对其暂停6个月医保待遇，并追回基金3842.09元。 (G)(2)

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