春风化雨润无声 市医疗保障局2019年工作综述

本报记者吴萍

2019年初，市医疗保障局挂牌成立。一季度末，各县市区医保局陆续组建。

自组建以来，市医保系统以“忠诚医保、创新医保、善为医保、廉洁医保”部门建设目标为引领，坚持政治方向、问题导向、民生取向，为广大市民悉心提供医疗保障服务，高质量完成机构改革任务的同时，年度各项工作取得了阶段性成效。

重拳打击欺诈骗保 让群众“救命钱”更安全

市医疗保障局紧盯中心任务，以“打击欺诈骗保、维护基金安全，咸阳医保在行动”专项治理行动为突破口，联合人社、卫健、公安、市场、财政等市级部门，成立专项行动领导小组，制定下发专项行动方案，明确职责任务，为专项行动提供了坚强保障。

医保系统坚持宣传引导与真抓严打并重，一方面与全省同步组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，另一方面针对当前部门初建缺乏经验、编制较少缺乏人员、信息化不足缺乏技术的实际，摸索形成“协议首管、市院县管、驻点监管、社会共管、交叉监管”齐下的监管方式，实施两翼齐飞促共进。截至2019年底，对十三个县市区之间进行互不见面的县际交叉检查，共计安排117人次、检查定点机构285家。

行动中，市医疗保障局严守两定机构全覆盖、违规处罚不姑息、培养队伍添力量三条底线，全年全市共计检查定点医疗机构3085家、定点药店685家，统筹区内共处理定点医药机构761家，暂停医保服务126家，通报批评、约谈671家，共计追回医保基金922.79万元。受理各类核查线索、群众投诉举报共26例，结案率100%。同时，逐步建立全市医保医师药师专家库，多次安排形式多样的业务能力培训班，把学政策、学监管与深入一线现场检查有机结合起来，不断提升依法监督人员整体素质。

多措提升医保扶贫 让群众“幸福感”多一点

9月中旬，全市贫困退出人员基本医疗有保障认定工作全面展开，市医疗保障局在各县市核查认定基础上，对全市11个有扶贫任务的县市基本医疗有保障核查认定工作进行全面抽查核审，建立了县镇村户四级贫困户参保档案，严格执行基本医疗保险政策，围绕基本医疗有保障的目标，按照既不吊高胃口，又不降低标准的要求，对标对表中省政策标准，及时调整完善。

聚焦“两不愁三保障”，市医疗保障局在全市推行“八查八看一处理”医保扶贫工作方法，全面落实医保扶贫任务；统一实行医保扶贫政策“七个一”宣传体系，着力破解“政策知晓率低”医保扶贫工作第一难题。同时，扩大“一站式”服务范围，实现了市域范围内和公立、社会办医院全“一站式”服务，在市县镇三级共270所新农合定点医院做到了“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”；推行“一网办理”，不断扩大异地就医联网即时结报，市内共开通省内异地结算定点医疗机构63家，跨省异结算定点医疗机构36家，全市每个县区至少有1所异地即时结算定点医疗机构；实行“一键支付”，推行无现金支付业务，将报销款实时划转至贫困患者居民健康卡，有效解决了医保报销过程中操作繁琐、现金对账错误、到账不及时等问题。

截至目前，咸阳市建档立卡贫困人口实现参保全覆盖，参保率100%。医疗保障扶贫省、市、县三级财政资金已全额落实到位，咸阳市累计补助贫困人口门诊、住院65.8万人次，补助金额4.58亿元。基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”政策对建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例85%，各项医保扶贫政策全面落实，贫困人口医疗保障水平明显提高。

积极探索管理模式让群众“获得感”更明显

坚持政策落地、坚 持破除难点、坚持优化服务。

一年来，以“回应社会解民忧”为遵循，回应国家谈判药品购买、医保费用即时结算、大病保险服务、“两病”门诊用药保障等多方面需求，市医疗保障局积极探索规范管理模式，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，增加城镇职工、居民按病种支付疾病个数并条市政病种支付限额与支付比例，完善多元复合式医保支付方式，扩大开通异地就医直接结算，以实际行动不断为市民贡献医保力量。（G）（2）

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