胸膜剥脱 不妨试试内科胸腔镜咸阳市中心医院呼吸内科 何小鹏

近日24岁女性患者陈某，在咸阳市中心医院呼吸与危重症医学科进行了“内科胸腔镜下胸膜分离术”，经过约1小时的手术，陈某1月前因患结核性胸膜炎所导致的胸膜牵拉、胸廓塌陷得到明显改善，肺组织得到膨胀，康复出院。

许多病人首先就诊于一、二级医院，采用抽放胸水、闭式引流等方法治疗，相当一部分患者因为抽水不彻底或不及时，导致胸膜肥厚、粘连，牵拉肺组织，使得肺膨胀不良，肺功能受损，严重影响患者生活质量。以往针对这种后遗症的处理主要是外科行胸膜剥脱手术，创伤较大，医疗花费高，平均每例花费近3万元，患者遭受较大痛苦。

胸腔镜下胸膜活检诊断结核性胸膜炎是最精准的手段，国外报道胸腔镜胸膜活检诊断率达到90.1%～93.8%。内科胸腔镜检查进行胸膜活检病理，最终均可以明确诊断，同时胸腔镜处理胸腔内的粘连和充分引流，对于改善症状与治疗都有很好的作用。内科胸腔镜可在支气管镜室进行，常采用半硬式胸腔镜局麻下操作，病人无需进大的手术室，不需要全麻机械通气，在清醒下可完成手术。我们在使用内科胸腔镜检查使用同时，很早就开始了探索其对胸膜疾病的治疗，包括顽固性气胸、肺大泡的氩气刀治疗，恶性胸腔积液的氩气刀、冷冻、电圈套、注射及喷洒抗癌药物、抽吸等综合措施治疗。也开始探索对胸膜肥厚粘连的内科分离治疗，以减少、部分替代外科手术。该手术治疗方法可分为单孔法及双孔法。对于胸膜粘连范围小于50%胸腔患者，采用单孔法可达到有效分离；而对于胸膜粘连范围较广大于50%胸腔患者，则为了保障胸膜分离的效率和效果，往往采用双孔法，术前做好打孔计划，进镜孔可在常规位置偏上一肋间（多选腋中线4-5肋间），另在据进镜孔下3-4个肋间即腋中线7-8肋间再打一孔，通过戳卡进分离器械，两孔器械配合分离，高效充分。手术在局麻下进行，也可给于适当静脉镇静镇痛，以减少患者不适及良好的配合。一般手术持续约1-2小时即可完全分离，术后给予胸腔闭式引流，引流胸水及积气。必要时可给与尿激酶喷洒于胸膜表面，以防止术后再粘连。

目前咸阳市中心医院呼吸与危重症医学科已完成内科胸腔镜下胸膜剥脱手术近20例，取得了较好的近期疗效，每例医疗花费约5000元，远低于外科胸膜剥脱手术费用。进行内科胸腔镜下胸膜剥脱要注意患者病程不可太长，一般不要超过2月，否则可能会因粘连带机化造成手术失败。（G）（2）

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