咸阳市医疗保障局 加强医保协议管理确保基金安全

本报讯（记者 吴萍）近日，市医疗保障局就加强医保协议管理确保基金安全工作下发《通知》要求，全市各基本医疗保险经办机构要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

《通知》要求，医保经办机构要进一步完善和细化协议内容，重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为，健全退出机制。要加强协议管理，加大查处力度。一是要规范定点准入。医保经办机构要按照医保行政部门公布的条件，及时受理医药机构申请，通过专家评估、社保信息系统核查、函询相关部门意见等多种形式对医药机构申报材料和信息进行审核。对于医药机构受到卫生健康、市场监管等部门行政处罚的，在评估中要予以充分考虑，情节严重的不予定点。评估过程接受社会监督，结果进行社会公示，对接到的相关投诉举报要认真调查核实，未经核实的，不得与相关医药机构签订服务协议。二是要严格费用审核。医保经办机构对定点医药机构申报的费用要建立规范的初审、复审两级审核机制。逐步实现通过医保信息系统对定点医药机构申报的费用进行100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式进行核实。三是要强化监督检查。医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。四是要加大处罚力度。对查实违规的定点医药机构，要严格按照协议约定进行处罚。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

《通知》强调，各级医保基金监管部门要加强行政监督，通过组织开展联审互查、“双随机一公开”抽查等方式，督促经办机构加强和规范协议管理。要畅通举报投诉渠道，鼓励社会监督，促进社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金行为。要组织开展综合监管，加强与公安、卫生健康、药监等部门的协调配合，形成监管合力。要加强监管能力建设，积极引入会计师事务所、商业保险公司等第三方力量参与监管，不断提高工作人员业务素质和工作能力，加快推进诚信体系建设，建设基金监管长效机制。（G）（2）

医保协议管理相关规定

定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议

1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。

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