打击欺诈骗保 咸阳在行动 市医保局负责人就欺诈骗保举报奖励答记者问

本报记者 吴萍

严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪行为，咸阳在行动！为鼓励社会公众积极举报，维护医疗保障基金安全，省上已经出台《陕西省打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，就有关问题记者专访市医保局负责人。

问：如何定义欺诈骗取医疗保障基金的行为？

答：据实施细则第八条所称，欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名住院的；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗树等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

问：举报方式有哪些？必须实名举报吗？

答：各级医疗保障部门应设立并向社会公布举报电话、邮箱和电子邮箱。有条件的可扩充网站、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

举报人可实名举报，也可匿名举报。

细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。而匿名举报，是指举报人不愿提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，应在举报时主动提供本人身份证号码后六位或其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

问：举报奖励标准和如何发放？

答：举报线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过5万元；举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

举报人应当在接到举报奖励告知之日起30日内提交包括身份证原件和复印件，银行账户，联系地址及电话等个人真实资料。逾期未提交相关资料的，视为放弃奖励权利。实名举报人可委托他人代提交资料，受委托人应当向举报奖励部门提供受委托人有效身份证明、举报人授权委托书及其他有效身份证明。匿名举报人不得委托他人提交资料。

相关资料必须现场提交，不接收传真、邮件等提交方式。 （G）（2）

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