积极构建医保定点医院监管新模式 泾阳县医保中心加强医保定点医院监管综述

田莉 张勇 胡荣景

近年来，泾阳县医保中心不断探索，创新监管办法，通过长期的实践总结出了定点医院和医保经办机构“两级联动、三道防线”的监管模式。从2015年开始实施以来，取得了良好效果。医保住院率一直稳定在9%—10%的区间之内，远远低于全国12%—16%的住院率。

建立定点医院医保专管员制度

针对县级医保经办机构在监管定点医院的工作中，或失之于严或失之于松的问题，泾阳县医保中心与各定点医疗机构多次沟通，制定实施了定点医院医保专管员制度。专管员从院内各科室推荐选拔，在医保经办机构备案，受县医保经办机构和医院医保科领导，定点医院保障工作待遇。

目前，全县6家定点医院共设立医保专管员79名。医保专管员主要职责是对本科室医保患者从接诊、治疗、用药、住院、出院各个环节实行核对监管，对患者诊疗项目和病历、处方等进行审核签字，按要求上报县医保中心。

医保专管员对小病大养、超规定带药、伪造病历等套取医保基金违规违法行为及时制止并作出预警，促进了定点医院的医德建设。实行医保专管员制度后，泾阳县各定点医院违规现象明显下降。

加强定点医院医保科建设

定点医院医保科是执行国家医保政策的中坚力量，对外宣传贯彻上级医保政策，对内指导本院医保专管员开展内部监管，处于居中协调的重要位置。因此，泾阳县医保中心高度重视各定点医院医保科建设。

完善医保科工作制度。全县所有定点医院医保科结合各自实际，制定了切实可行的院内监管制度。对医保科工作人员巡查检查时间、次数、范围、重点、流程、巡查记录等方面进行了规范要求，做到有规可循、有章可依。

提高医保科巡查能力。泾阳县医保中心将定点医院医保科工作人员巡查能力提升作为一项重点工作，在促进他们熟悉医保政策的基础上，每季度聘请专家学者对他们进行相关医疗专业知识培训，邀请参与医保经办机构每月每季组织的联合交叉巡查，在检查实践中学习提高，确保每名医保科工作人员不断成长，具备处理常见问题的能力。

挖掘医保科监管潜力。不断强化定点医院医保科的综合协调功能，将医保科原来以办理出入院业务为主，转变为以院内巡查和医保专管员管理为主。每周巡查两次，巡查重点为搜集参保患者的意见、答疑解惑等，特别是检查专管员的履职情况。医保科已成为定点医院医保专管员制度的执行者，专管员激励奖励基金的考核管理者。

近几年定点医院内部自查违规通报显示，违规自查率逐年上升，违规问题越来越小。咸阳市医保中心反馈信息显示，2015、2016年度泾阳县各医疗机构无违规现象发生。

开展医保专家组巡查工作

随着医疗科技发展，医保经办人员在临床中开展的一些新诊疗项目，受临床知识所限，不能准确判定其应用的合理性；医保科组织开展的院内巡查也由于同样原因，不能作出定性判断，致使监管在一定领域出现“技术真空”。

为此，泾阳县医保中心从各定点医院聘请了内、外、妇、儿、中医学科主任医师以上专家共计8名，成立了泾阳县医疗保险专家组。

专家组负责对监管或巡查中发现的疑惑作出释疑，对临床治疗用药检查的合理性进行界定，对县医保经办机构在审核结算中有疑义的病历进行研讨，并作出技术结论。

在此基础上，泾阳县医保中心还聘请定点医院相关科室的医师和护师、医保科的骨干组建了21人的医保巡查小组，对病历审核中反映出的突出问题进行核实纠正，各定点医院之间取长补短，互相促进，相得益彰。

目前，泾阳县定点医院医疗监管形成了日查有专管员、周查有医保科、月查有专管员联合检查和巡查小组，季查有医保专家组、半年有突击检查的全方位、多层次、立体式的交叉监督检查模式，最大程度调动了定点医院的力量，实现了定点医院、医保经办机构“齐抓共管”，为市级统筹下县级医保定点医院监管探索了一条新路。（B）（11）

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