构建医保定点医院监管新模式 市级统筹下县级医保定点医院监管的实践与探索

田莉 张勇 胡荣景

近年来，随着医药卫生体制改革深入推进，医疗保险制度体系逐步健全，很大程度上解决了广大参保群众看病难、看病贵和因病返贫等问题。与此同时，医疗保险基金支出规模也越来越大，做好医疗保险服务，管好用好医保基金问题就显得尤为突出。

加强定点医疗机构的管理势在必然，而传统的监管模式对“两定”机构监督已不适应。创新监管模式，织密防护网已摆在各级医疗保险管理部门的面前，而且刻不容缓。

基于此，泾阳县医保中心不断探索，创新监管办法，通过长期的实践总结出了定点医院和医保经办机构“两级联动、三道防线”的监管模式，主要做法是：

一、第一道防线：建立定点医院医保专管员制度

从实践看，县级医保经办机构在监管定点医院的工作中，或失之于严，或失之于松。为彻底解决这一问题，泾阳县医保中心经过调研，学习参考相关管理经验，与各定点医疗机构多次沟通，制定实施了定点医院医保专管员制度。

一是明确工作职责。医保专管员制度由定点医院组织实施，专管员从院内各科室推荐选拔，在医保经办机构备案，受县医保经办机构和医院医保科领导，定点医院保障工作待遇。目前，全县6家定点医院共设立医保专管员79名。医保专管员主要职责是对本科室医保患者从接诊、治疗、用药（医用耗材）、住院（转院）、出院各个环节实行全程核对监管，间隔三天对患者诊疗项目进行一次核查，对出科的病历、处方等进行审核签字，按要求填写专管员工作检查表，并在月底将检查表随住院病例等资料一同上报县医保中心接受审核。

二是注重作用发挥。医保专管员从患者接诊、治疗、用药（医用耗材）、住院（转院）等环节进行全程监管，杜绝由于治疗医患信息不对称而导致的“开大处方、多做检查”、超限用药等问题，对小病大养、住院不在床、超规定带药、冒名检查、伪造病历套取医保基金等违规违法行为及时做出预警，实现了医疗失误的及时纠错，促进了定点医院的医德建设，提高了医疗资源的利用效率，保障了医保基金的安全。

三是严格考核监督。专管员履职情况除由医保科根据专管员制度进行管理外，每月进院检查的医保巡查小组还要检查打分，巡查中对专管员已发现并处理的违规问题，巡查小组做好登记不扣分，县医保经办机构不处罚；对专管员未发现或隐瞒的问题除扣分外，县医保经办机构将依据服务协议从重处罚，巡查得分计入专管员年终考评。

实行医保专管员后，泾阳县各定点医院违规现象下降明显，医保基金安全有了第一道防线，做到了“防患”于源头。所有定点医院都建立了专管员奖罚制度，有些医院还设立了专管员基金，设置专管员是定点医院由经营向医保服务转变的具体表现之一，避免了一线医务人员由于医保政策执行不到位而与县级医保监管的摩擦，使他们得以腾出更多精力致力于病患的治疗。专管员一般由科室政策水平高、职业道德好、业务能力强、技术精湛、敢于负责的资深医技人员兼任，是一项医技和医德俱佳才能胜任的工作。县医保经办机构每季度组织聘请相关专家，结合医保政策对医保专管员进行定期培训，使他们对医保政策、医保监管相关。（G）（2）

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