医保支付改革：“同城同病同价” 西安启动DRG付费模拟运行首批6所医院试点

12月23日，雁塔区政务服务中心内，市民正在排队办理医保手续。（记者 窦翊明摄）

■记者马相

西安市2019年5月被国家确定为DRG付费试点城市，一年多来，试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路有序推进，已经全面完成了一系列准备工作。12月29日，西安市召开DRG付费模拟运行启动会，宣布第一批6所试点医院将于2021年1月1日起正式进入模拟运行阶段。这意味着，未来西安市医保部门将按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

按照多种因素分组予以付费

DRG付费模式的全称是“疾病诊断相关分组付费”，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。具体做法是，根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。比如，有群众患上肺炎，根据症状轻重程度可以分为几级。DRG付费就是根据患者的治疗方法、病情严重程度、年龄等多种因素，按不同分组结算，而不是之前的按医院等级统一一个标准付费。

DRG每组支付标准如何确定？疾病诊断相关分组是开展DRG付费的统一标准。去年10月，国家版的疾病诊断相关分组方案出台，确定了26个主要诊断分类、376个核心疾病诊断相关分组，作为全国医保部门开展DRG付费工作的统一标准。今年6月，国家疾病诊断相关分组细分组规则公布，将上述376个相关分组进一步细化分为618组，作为DRG付费的基本单元。

按照要求，试点城市可以直接使用国家细分组方案，也可以自行制定细分组方案，但在核心分组层面必须与国家版376组保持一致。据了解，为确保DRG付费分组更加切合本地实际，西安市先后3次采集了所有二级及以上医院2017年以来的全部基本医疗保险住院信息、医疗服务结算信息、基金收支等数据信息，以这些海量数据的支撑为基础，按照DRG付费的技术要求进行了全面清洗、整理和分析统计，并在分析整理的基础上，进一步细化了细分组方案，还根据各试点医院上传的数据，结合病案检查情况，确定了各病组的权重和费率标准。

明年西安市DRG付费试点医院将达到79家

此前，西安市选定交大一附院、省人民医院、市一院、市四院、红会医院和唐城医院6家医院作为西安市第一批国家DRG付费试点医院。经过强化培训和全面准备，2021年1月1日起，这6所医院就要开始模拟付费。据了解，所谓模拟付费，就是医保局对试点医院一边按照现有的付费方式进行结算，另一边再按照DRG模拟结算。待模拟运行进入轨道后，这6所医院将按照国家医疗保障局安排开始实际付费。另外，明年起西安市将在第一批6家试点医院的基础上，将市域内所有三级以上医院及部分具备条件的二级医院全部纳入试点范围，DRG付费试点医院将达到79家。

记者还了解到，DRG付费这样的按病组付费意味着“同城同病同价”，在分组里，每一类疾病从开始治疗一直到出院，大概花多少钱，有一个比较标准的计算机制。同时，医保机构对医疗机构实行“结余留用、超支承担”的激励约束机制，有助于医院控制成本，提高服务质量，撬动管理部门提高管理水平、提高医保基金使用效率。通过DRG付费，还有助于推动分级诊疗。“当同城同病同价后，在一些常见疾病多发病上，专家多、医疗设备好的大医院，由于人力物力成本较高，将回归救治给付标准较高的疑难病和危重病，一些小病将下沉到基层医院。”西安市医疗保障局相关负责人说。

据西安市医疗保障局介绍，DRG付费启动后，带来的是患者、医院和医保的三方共赢。对患者来说，不再“看病难看病贵”，能用有限的医保基金实现最大限度的保障待遇。对医疗机构来说，有利于规范医疗服务行为，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性。对医保部门来说，DRG付费更加科学、更贴近临床实际，能够有效地提高医保基金使用效率。DRG付费作为一种管理方式，从付费前端开始规范诊疗行为，有助于医院控制成本，提高服务质量，带动管理部门提高管理水平。

DRG付费能倒逼医院降低成本，但也有不少人担心这是否会导致医院为控制成本而减少治疗。对此，国家版分组与付费技术规范已有顶层设计，保证参保人员待遇水平不变。同时，西安市医疗保障局将建立DRG付费监管考核制度和信息化监管手段，确保医疗机构保证医疗服务质量。

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