卫健委要求医疗机构加强医院感染防控，院方上报仍需制度激励

记者 |陈鑫

2019年4月广东顺德发生的新生儿感染死亡事件曾引发广泛关注。国家卫健委日前发文，要求地方各级卫生健康行政部门和医疗机构做好医院感染防控工作。

国家卫健委近日发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（以下简称《通知》）提出，对感染性疾病病例较多，易发生人际传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。

《通知》要求，发生疑似感染暴发或暴发后，医疗机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门。各级卫生健康行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处置工作，并提供相应的指导和技术支持。

界面新闻注意到，与2006年实施的《医院感染管理办法》相比，此次通知在“医疗结构法定代表人或主要负责人为第一责任人"的基础上，增加了“地方各级卫生健康行政部门要履行主体责任"。

我国医院感染发病率“较低"，存在漏报现象

根据原国家卫计委2016年8月发布的《医院感染暴发控制指南》，医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，即为医院感染暴发。

界面新闻梳理发现，在我国发生的医院感染事件中，新生儿感染并非个例。

2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，造成8名新生儿死亡，卫生部专家组将其认定为严重医院感染事件，事后涉事医院院长、相关科室负责人均被免职。

2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例死亡，其中3例患败血症。当地官方调查发现，该院新生儿科管理混乱、基本设施配备不全、污染严重，存在严重医疗缺陷。事件发生后，除涉事医院院长、相关科室负责人被免职外，当地政府也对蓟县卫生局党委书记、卫生局局长王新作出免职处理。

随着国家全面放开“二孩"政策，新生儿医院感染防控压力增大。有研究指出，新生儿本身免疫系统未完全发育，抵抗能力低，免疫功能差，不能适应外界环境变化，再加上救治过程中的侵入性操作、早产、低体重、住院时间长均导致新生儿发生院内感染率大大增加。

原第四军医大学李荣发表的硕士论文《儿童专科医院新生儿感染监测及危险因素研究》显示，我国新生儿感染发病率约在0.96%-11.68%，而德国检测报告为26%，法国和美国则为13%和11%。从数据上看，我国新生儿感染发病率在国际上相对“轻微"。但这并不一定能反映真实情况。

天津市卫健委健康教育专家、感染控制主管护士马嘉睿告诉界面新闻，这种数据上的差异与国内存在漏报现象有关。

国家卫健委医院管理研究所医疗政策研究部主任董四平曾于2019年5月对媒体表示，“目前，我国院感报告率和实际发生率之间有很大差异，漏报问题很严重，差不多相差7倍多。"

界面新闻查阅发现，1994年发布的《医院感染管理规范（试行）》曾提出，一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于7％、8％、10％，漏报率不超过20％。尽管2006年发行的文件删除了医院感染发病率的相关规定，但我国大部分省市仍然参照该规范制定了相应的院感质量控制标准。

董四平指出，医院缺少上报院感问题的动力是导致院感被严重低估的原因。因此他建议，通过政策引导，降低医院院感事件漏报率非常重要。

接触性操作是新生儿感染的主要传播途径

除感染发病率外，我国新生儿感染事件发生的部位和传播途径也有其特征。国外研究表明，国外新生儿医院感染主要为血流感染。而多项国内研究指出，新生儿科医院感染部位前三位的为血液感染、胃肠道感染、呼吸道感染。

马嘉睿分析，这与我国医疗机构使用管路进行生命和营养支持有关。“医疗机构常用的‘三管监测’（即血管内导管、呼吸机、导尿管）均存在感染风险。 某种程度上，插管操作越多，感染的风险就越高。"据他介绍，国外停留时间比较长的导管装置是血管插管，而使用导尿管的情况比较少见。这也解释了国外主要为血流感染的原因。

另有研究表明，接触性操作是造成新生儿感染的主要途径。《医院感染暴发控制指南》同样提到，新生儿感染主要通过医务人员污染的手直接或间接接触传播，室内的医疗器械和某些固定装置如导管也是造成感染的主要因素。

此次卫健委发布的《通知》提出开展主动监测，对侵入性操作环节实现全覆盖，要求制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施，并对手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌、安全注射等预防措施列出详细要求。

在手卫生方面，《通知》要求，根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为医疗结构配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，如流动水洗手设施、洗手液、干手设施等，重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。

经验表明，上述预防措施能够有效降低新生儿感染发生率。我国台湾地区的一项研究指出，一间台湾医院的新生儿监护室对比实行新的清洁措施前后2年的数据发现，该院新生儿感染发生率从6.26%下降到4.09%。这些清洁措施包括手卫生、置入导管前的无菌措施等。另有印度尼西亚研究表明，通过在儿科病房和新生儿监护室规范手卫生和抗菌药物措施，将医护人员手卫生依从率从18.9%提高到62.9%，抗菌药物不合理使用从43%降到20.6%，最终将儿科患者感染发生率从22.6%降到8.6%。

医院上报的主动性仍需制度激励

及时上报感染情况，有利于医院和卫生主管部门及时制定应对防御措施，但现实中很多医院报告并不及时。在顺德新生儿感染死亡事件中，据广东省卫健委通报，该事件是由于南方医科大学顺德医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度待完善、新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题造成的一起严重医疗事故。

根据我国《医院感染暴发报告及处置管理规范》，出现5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》均提出，出现5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、3人以上人身损害后果的情形，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门，经其审核后24小时内上报至卫生部。

独立智库公共卫生治理中心执行主任贾平向界面新闻指出，报告机制不应受到感染原因查证和感染案例数量的影响，而是“发现了就应该通报，及时遏制其他感染病例的传播"。

界面梳理发现，一些国家和地区通过措施强化医疗机构主动报告。如美国截至2014年，已有31个州立法强制医疗机构向美国疾控中心（CDC）报告医院感染情况，医疗保健机构、医院感染认证系统均将医院感染问题作为医院质量考核标准。

相比之下，尽管我国就医院感染报告及处置管理规范出台了多个文件，但医院上报感染的主动性仍显不足。

“如果确认存在医院感染爆发，需要通过医院感染管理信息系统上报至地方卫生行政部门，省级、国家卫健委，还需要按照公共卫生处置规范，进行突发公共卫生事件应急管理。因此，很多医院管理者并不希望引起负面影响。" 马嘉睿说。

贾平认为，报告不应限于医疗机构内部机制，而应充分考虑公众利益、需求和知情权，如在医院感染暴发12小时、24小时后上报地方行政部门外，增加一定期限内对公众通报的机制。

“如果不对最低限度以下的案例进行通报，少量感染案例被医院‘内部处理’，容易导致公众主动爆料，引发医疗纠纷。" 贾平说。

“为了避免公众不必要的恐慌，院方在通报时应对病情进行说明，并公布相关应对措施。"据贾平介绍，这些举措将有利于提升公众意识，引导公众响应相关防治措施，同时建立反馈机制，让卫生行政部门及时掌握情况及时应对。

根据《医院感染管理办法》，当医院感染事件发生时，第一责任人（通常为院长）需承担主要责任，相关科室领导（如感染科）等直接责任人也会被问责。此次卫健委印发的通知强调“地方各级卫生健康行政部门要履行主体责任"。

马嘉睿表示，地方卫生健康行政部门具有事后监管责任，即负责医疗安全监管。而卫健委此次出台文件，意味着如果日常监管缺失，最后产生严重医院感染严重事故，作为行政部门也要为平时督查不力负责。

贾平同样认为，对地方卫生健康行政部门的问责是一项激励性机制，通过鼓励卫生行政部门督查增加医院感染报告的主动性，进而减少医院感染事故的发生。

此外，贾平还提出反向惩罚规则，即医院或卫生健康行政机构发现感染病例但不上报，应被处罚金，并根据事件严重程度决定是否进行刑事处罚。但他同时指出，政策制定者在制定反向惩罚规则时，也要避免医疗卫生机构为了规避责任、担心影响考评而漏报、不报的问题。

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