最高法出台司法解释 “生死状”困局有望迎来破解

术前沟通和术后解释是医生的必修课

对于医生来说，患者的个体差异及效果的不确定性，是需要直面的最大问题

新闻提示

“无人签字抢救免责”的司法解释，让医院自主抢救危重病患少了纠结，给生命开辟了一条“绿色通道”，避免人为因素导致抢救不及时，给患者健康造成严重伤害甚至失去生命，这是对生命的尊重和敬畏，也给解决此类医患纠纷提供了权威的法律依据。

最高法鼓励医生积极抢救患者

最高人民法院本月13日发布“关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释”，其中对医疗机构不能取得患者近亲属意见时的紧急救治、医疗损害责任纠纷举证等焦点问题作出了详细规定。

该司法解释其实早已于今年3月27日由最高人民法院审判委员会第1713次会议通过，经过8个多月的“磨合”，自今年12月14日起施行。

西安市一家三甲医院创伤外科的周峰医生“第一时间就关注到了”：对于和病人及家属直接打交道的一线医生来说，“无人签字抢救免责”让医生面对生命垂危病人时有了底气，可以放开手脚挽救他们的生命。

“时间就是生命。医生在抢救危重病人时，脑子里只有一个想法，就是把病人救过来再说。如果下了手术台又被拖上法院被告席，除了工作积极性倍受打击，也没有更多精力钻研业务。”

长期以来，我国医疗机构实行在施行手术、特殊检查及特殊治疗时，必须取得患者家属或关系人的同意，并实行签字的工作制度。该模式最早见于1982年的《医院工作制度》；1994年颁行的《医院机构管理条例》以行政法规的形式，将其落实为医疗界的普遍准则。

这一制度对规范医患双方行为曾起到积极作用，但随着时代发展，患者利益最大化成为改革方向。相关方面虽然扩展了签字主体的资格和范围，但在实际诊疗过程中，“取得签字”作为必要条件和基本事实，并没有多大改观。

2010年7月开始实施的《侵权责任法》，在第五十六条也已明确“医疗机构实施紧急医疗措施”及“涉及医疗损害责任”方面的相关内容。医疗实践中对于如何认识该条中“难以取得患者或者其近亲属同意”，以及紧急救助情形下的责任承担问题分歧较大，亟需进一步明确。

最高人民法院新出台的司法解释中，明确了“不能取得患者近亲属意见”的五种情形，包括：近亲属不明的；不能及时联系到近亲属的；近亲属拒绝发表意见的；近亲属达不成一致意见的；法律、法规规定的其他情形。同时提出，对于医疗机构怠于立即实施相应的医疗措施，导致患者受到损害的，应当承担相应的赔偿责任。这一司法解释，被公认为向“患者利益最大化”迈出了关键一步。

“这样不仅有利于指导实务操作，有利于规范医疗机构行为，也有利于保障生命垂危等紧急情况下患者得到及时救治，维护其生命、健康权益。”最高法研究室负责人在解读这条司法解释时表示，做了“深入调研和反复论证”，本着鼓励和维护医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救的价值导向。

医患纠纷让术前签字成“生死状”

2007年11月21日，湖南在京人员肖志军三次拒绝朝阳医院对其已有9个多月身孕的重症妻子李丽云进行剖腹产手术，当晚7点20分，李丽云因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。

司法鉴定医院对李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。考虑到本案的实际情况，法院判决朝阳医院补偿死者李丽云家属10万元。

今年9月28日，海南省乐东县人民医院要为一名宫外孕女子动手术，但其丈夫拒绝手术，最后医生被迫报警，男子才在手术知情同意书上签字。经过抢救，女子转危为安。

当事医生黄永群受访时称，人的生命只有一次，如果因为家属的不理解而失去挽救患者生命的机会，自己会愧疚一辈子。假如类似的情况再发生，还是先选择救人。

三秦都市报记者在网上检索“手术签字”，找到相关结果约62.2万个；“拒绝手术签字”的相关结果更是高达101万个。

“患者家属殴打软禁医生，拒绝转院拒绝手术签字”的无理取闹并非个案；“八旬老人患病需手术，子女记恨父亲拒绝签字”的冷血，让每个人看了都心里堵得慌；“3个儿子拒绝为手术签字，大妈连捅自己7刀想自杀”和“28岁小伙一年3次心梗，老婆却拒绝签字要放弃治疗，医生也无奈！”在现实生活中依然不断上演；“产妇病危家属拒绝签字，手术医生联合签名施救”；“男子车祸后手术无人签字，警方为其找到离散十余年的兄弟”的危险场景不时闯入眼帘；“伤患家属未签字，大夫先做手术惹大祸”无不让旁观者也惊出一身冷汗。

“手术前签字确认成了医患双方的护身符，不断出现的医患纠纷将它演变成了‘生死状\’。”受访的医生告诉记者，在某些时候，患者行使了同意权还不够，院方一定要取得家属同意签字，导致患者实际上没有权利。为什么很多时候，患者的意见医院不接受，而要家属同意才行？记者采访到的医生给出的统一答案是担心“医闹”。

在法律层面 保证医患双方权利

手术前签字的本质是厘清法律责任，就是要让患者或者其家属明白，手术所存在的风险以及后果，且愿意承担，是在法律层面保证医患双方的权利。

“面对亲人手术和抢救，一些家属就是不签字，但会盯着医生挑毛病。发生医患纠纷，不走法律程序，而是选择‘医闹\’等方式。这就形成了医疗领域的新规则：相比病人本身的意见，病人家属的意见反而更加重要。”

一位不愿具名的医生表示，医院接收诊治“三无”病人时不会有压力，因为不会有家属“秋后算账”找麻烦，产生的医疗费用民政部门会解决。

这次司法解释的出台，看似给医院方面吃了一颗“定心丸”，同时也让一线医生面临更大压力。在病患家属医学专业知识不足，医患双方信息不对称等客观情况下，家属不同意签字，甚或恶意不签字，医生硬把患者往手术台上拉，否则就要承担见死不救的责任，而且医生对治疗效果没有百分之百的把握，背负如此大的心理压力，治疗措施必定趋于保守，治疗效果则要大打折扣，形成医患纠纷的几率则更大。

咸阳市一家三甲医院的医务科主任表示，纵观一些医患关系比较良性的国家和地区，既做到了和患者及其家属充分沟通，也赋予了医院紧急施救的权利。虽然这次最高法放权给医院，但医院害怕“医闹”是“通病”。医生还会出现“消极保护”的做法，就是沿用“先保守治疗，争取家属理解支持，或者动员其转院。”

呵护生命 开辟“绿色通道”

众所周知，面对急需抢救的患者，如果没有病患家属的签字认可，或相关部门和机构予以担保，医院和医生一般都不敢擅自做主对患者进行抢救，只能眼睁睁看着患者遭受巨大痛苦，或一个鲜活的生命逐渐凋零。

病人痛不欲生的躺在病床上，家属站在病房外和医生讨价还价到底要不要签字，如此滑稽中透着悲伤。患者、家属、医生这三者的关系，因为签字这一程序性的动作，展现出世间百态。

一位医院负责人表示，一方面，在病患家属不签字的情况下进行抢救，很容易引发医患纠纷；另一方面，医院也担心高额的抢救费用无人承担而遭受损失。医院和医生显然都不愿意承担潜在的这些巨大风险。

患者家属则担忧：我们签了字，一切后果都要承担，医院一下子没事了，这让我们这些外行确实承担不起；再则抢救危重病患，往往需要高额的医疗费用，我们也不想落个人财两空，选择放弃抢救或拒绝在手术单上签字，也在情理之中。

“没钱就停药，不签字不手术是医院不成文的规定。医院规定谁治疗谁负责，不能让医生担了风险救了病人，还要跟在家属屁股后面要账吧？”一位科室主任建议政府部门应该建立一个危重病患抢救基金保障体系，以解决医院的后顾之忧。有关部门可以通过司法途径，向患者的亲属或利益关系人追偿抢救费用。

“唯有如此，才能有效化解医院和医生的“两难”矛盾，让这条挽救生命的“绿色通道”更加畅通。”

“生命第一。请给医生多点信任，让医患关系更加和谐。”知名时评人扶青认为，要完善医院伦理委员会的监督和决策功能，引入相关司法审查制度，既打消院方“消极保护”的心态和顾虑，也能真正保障和实现患者的知情同意权。

文/图本报记者孙涛

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