《西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案》从3月起执行 住院补偿 每人每年25万元封顶

记者昨日从市卫计委获悉，《西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案》从3月起执行。全市统一为以住院统筹补偿为主，兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式，住院补偿封顶线设定为每人每年25万元。

新方案如何调整

西安市三级定点医疗机构起付线为2000元

全市统一为以住院统筹补偿为主，兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式。其中，住院补偿起付线和补偿比例为一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)起付线统一下调为150元，补偿比例为85%；中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童(简称少年儿童)及大学生的补偿比例为90%。二级定点医疗机构起付线从1000元下调为400元，补偿比例为75%；少年儿童及大学生的补偿比例为80%。三级定点医疗机构补偿办法执行过渡期政策。原城镇居民基本医疗保险执行原政策，原新型农村合作医疗执行以下标准：西安市三级定点医疗机构起付线为2000元，补偿比例为65%；少年儿童及大学生的补偿比例为70%。省三级定点医疗机构起付线为3000元，补偿比例为55%；少年儿童及大学生的补偿比例为60%。

补偿办法，起付线以上按比例给予补偿，具体计算方法：参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。

特殊人群咋补偿

90岁老人住院按90%比例报销

高龄老人住院补偿。参保人员中80岁以上(含80岁)老人在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销，二级及以上定点医疗机构按80%比例报销；参保人员中90岁以上(含90岁)老人在省内各级定点医疗机构住院按90%比例报销。参保住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准。

贫困人群合规费用全额纳入报销

参保贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象，在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线，合规费用全额纳入报销。在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高5个百分点，一级定点医疗机构不突破90%。

少年儿童及大学生

最高报销30万元

少年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算，补偿比例85%，年度累计每人封顶线为30万元。

少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围，不设起付线，补偿比例70%，年度最高补偿限额为1500元。

新生儿补偿，当年出生的新生儿随参保母亲或参保父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用。新生儿享受补偿费用与参保母亲或参保父亲分别结算，共享一个封顶线。

其他病种如何调整

恶性肿瘤后续放化疗不再设起付线

恶性肿瘤放化疗的补偿。恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。

结核病、精神病补偿。普通结核病住院病人，在三级综合（专科）定点医院报销比例提高到70%；三级综合（专科）定点医院精神类疾病住院患者起付线500元，报销比例仍执行三级医院标准。

中药汤剂和针灸治疗项目的补偿。在各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，补偿比例提高5%。

转诊如何规定

危重患者住院无需转诊

到三级定点医疗机构就诊，需持二级定点医疗机构转诊单。孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者；恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病（结核病、传染病及精神病等）及眼科患者，住院无需转诊，可直接到三级定点医疗机构。在二级定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。

原新型农村合作医疗参合人员其他疾病未经转诊，直接到三级定点医疗机构就诊的患者，在原补偿比例的基础上下降30个百分点予以补偿。原城镇居民基本医疗保险参保人员未按分级诊疗规范要求或未经市级医疗保险经办机构审批同意，自行到统筹区域外非西安市定点医疗机构选择就诊或不规范转诊的，出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准的50%进行补偿。

门诊补偿基金

慢性病报销增至38个病种

门诊统筹执行过渡期政策。原城镇居民基本医疗保险执行原政策，原新型农村合作医疗执行以下政策：封顶线，按家庭参保人数×150元计算，报销实行按户封、全家通用、取整兑付。乡级门诊统筹补偿比例为70%，村级门诊统筹补偿比例为80%。门诊统筹一般诊疗费的支付标准：参保人员在门诊统筹定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就诊，一般诊疗费每诊次个人支付1元，在门诊统筹定点社区卫生服务站、定点村卫生室门诊就诊，一般诊疗费每诊次个人支付0.5元，其余由门诊统筹补偿金在整户封顶线内支付。参保贫困人员门诊统筹的一般诊疗费全额报销，取消个人负担部分。

门诊慢性病报销从13个病种增至38个病种，并分三个种类。门诊慢性病Ⅰ类(8种)：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症；门诊慢性病Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭；门诊慢性病Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核。

门诊慢性病报销封顶线：门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为2万元、8000元、5000元。补偿办法：实行凭票定额补偿，补偿比例为65%。患有两种及两种以上同类门诊慢性病，补偿时只能享受一种疾病的封顶线；患有两种及两种以上不同类门诊慢性病，补偿时封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%。

本版文/记者张黎娜  图/东方IC

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