严控输液新政能否砍倒“吊瓶森林”

是否输液治疗，选择权掌握在医院手中

中国是输液大国，人年均8瓶的输液量居世界之首，而每10个门诊患者中有3人被输液，又导致了大量药品不良反应现象。作为药物滥用和过度医疗的一个缩影，“滥输液”的小病大治，不仅增加了治疗的负担，也积累了风险成本。更严重的是，当输液成为一种心理依赖和行为习惯之后，要调整过来就相当不易。在这种情况下，就需要对治疗流程进行调整和限制。在国内，浙大附院等一批医院已明令禁止在门诊对成人平诊（普通诊治）患者实施输液，此举被视为遏制滥用抗生素的又一次重拳出击，然而真的要让合理、安全用药落在实处，除了因人因病而异，显然任重道远。

纠结的输液

内科门诊永远是医院最繁忙的科室，在西安市郊县某二甲医院张玲霞主治医师看来，其中有相当一部分时间必须用来给患者解释“你的病到底需不需要输液治疗”。

4月15日一大早，她在第三个患者面前又开始磨了牙：街道烤肉摊老板老何说自己头痛、嗓子不舒服、浑身发困已经三天了，先在药店自购了感冒药，又在社区门诊配了三天的消炎药片，口服了两天还是发现病情没多大起色，第三天老何的屁股还挨了两针，当晚站在烤肉摊前，他仍然感觉有些头晕。第四天老何一走进张玲霞的诊室，开口就要求“你还是给我打吊针吧。”

小县城就这么大，老何一家都做过张玲霞的治疗对象，他们把这所身边的县医院认作疾病终点站。挂号、抽血化验、拍片子，然后就是等医生张玲霞的处方。“吃药片，表示病得很轻；肌肉注射，证明病情已经耽误重了，躺在床上输液，那就预示着再不正确治疗，病情就要恶化了。”老何告诉记者，能走到上医院这一步，都是患者认为病情严重到再也扛不下去的地步了。

但这次张玲霞还是认为他把药没吃对也没吃够，还有就是过度劳累。老何扳着手指细数自己口服的片剂、冲剂及胶囊的名称，然后强调肌肉注射让自己现在想起来，屁股都有些疼痛。张玲霞一边写病历，一边解释：重新开两种口服药，再配合你手里现有的一种药，用上三天再看结果。主要是多休息。

“这怎么可能，我回店里还要准备晚上夜市的材料。本来打算躺床上输液时睡一觉，等治疗结束，正好有精神摆摊烤肉。”在老何的治疗经验中，输液不但能快速补充能量，还能一次性让大量的抗生素直接进入血液，杀灭细菌，快速让自己和纠缠身体的疾病来个了断。

张玲霞放下笔表示，他的病真没有演变到输液治疗的程度，再说患病康复是有一个过程的，而且医院一再要求规范治疗，2013年年底，卫计委公布的合理用药十大核心信息中，就有“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则”的规定。老何摇摇手说，这些程序自己都已经走过了，再不能耽误治疗时机了。

最后张玲霞只好给老何开了输液处方，对此她解释，预防式用药也许总是不会错的，相比耽误病人病情，医生浪费资源和过度医疗只是小问题。

老何并没有在医院取药、输液，他凭着处方很容易在街道上的药店买来液体、抗生素，然后躺在家里的床上给楼下的社区门诊打电话。不一会，带着输液管和消毒、固定设备的护士就上门服务来了。称自己这样可以享受到药店的低价实惠，也避免让张玲霞因为过度治疗挨院方的批评。

曾经的“吊瓶森林”

打发走老何，又来了一位血压高、眼珠子胀痛的老太太。张玲霞检查后又和眼科会了诊，确诊这位老人已经出现了高血压的危象，且青光眼症状也很严重，必须门诊留观输液，迅速降低血压和眼压，否则有颅内出血和暴盲的危险。还没等她说完，老太太就提出，自己还要赶回家做午饭，建议张玲霞可以给她开些新药、贵药，再不就给自己肌肉注射一针。张玲霞坚持认为口服、肌注恐难控制病情。最后老太太表示，自己没有陪人，并且对进了医院就输液这种治疗方法，从心里不认可。

在张玲霞的诊室里，“有些人来医院闹着要输液，有些人则极力反对。我只好详细注明。”

“能吃药不打针，能打针不输液”，这是医学的基本治疗原则。但在张玲霞和她的同行看来，现实医疗实践里，这个严肃而又科学的治疗顺序，在经济大潮冲击和医患纠纷的博弈之下，早已经倒了过来。在大小医院和基层门诊，留给患者的印象就是，护士整天遵照医生的诊疗方案扮演静脉输液治疗的角色；输液室和住院病区永远都是最忙碌的地方，上百人同时打点滴的壮观场面随处可见。

在71岁的乡村大夫文安斌印象里，上世纪80年代的经济起步和卫生机构改革，让患者具备了接受输液的经济承受能力，医院和医生更乐意给患者通过实施输液，来赚取更多的药品价格差额利润，同时一次性输液设备的广泛运用，为输液治疗在临床的大面积推广，创造了客观条件。

“原来一年时间我们门诊能消耗五箱液体，就是100瓶，最后演变到一个夏季，村民能把一卡车的液体用完。一个病人一次输三瓶五瓶是常有的事情。门诊部里整日都是坐着、躺着、甚至还有拎着液体瓶在街上下棋闲转的。”文安斌医生笑称，更多的输液患者还在家里。

商洛市山阳县卫生和计划生育局干部徐毓才表示：当群众都知道了口服药的价格后，医院诊所没有办法加诊费，只有通过病人也算不清费用的“输液”，偷偷把诊费加进去。新医改后，药品零差率了，村医没有固定的工资来源，就靠诊疗收费，所以只有想自己的“办法”，也加剧了输液的泛滥。还有一些地方不恰当的医疗保险报销政策起到了诱导作用。如，住院不输液不能视同住院，不能报销等。村卫生室不输液不能收取“一般诊疗费”等。

控制输液旨在禁止抗生素滥用

“那个场面很是壮观，医院走廊里的连椅上左右坐着两排，门诊两个输液室不够用，就把仓库腾了出来，一张观察床甚至要躺两个人。”一位当年的乡卫生院院长向记者回忆道：“医院会议室的墙上架起一根长钢管，上面套满了带钩的铁环，每个患者头上都吊着一个正在输液的大玻璃瓶，那些白色的输液管就像两排树。”

这位不愿透露姓名的基层卫生院院长坦言：赚钱成了超越治病救人的硬指标，把大量的药用在患者身上，是最合理的策略，而输液则是最便捷的方法。这位院长给记者算了一笔账：当时一只80万单位的青霉素批发价是0.45元，零售给患者就到了0.65甚至0.85元。给患者肌肉每日注射两次，最大用量也就是四只，连同治疗费，利润不过3元钱。如果改用静脉输液，医院还会收取床位费、监护费，有的甚至还需要交空调费、紫外线消毒费等，青霉素用量一次可达到10只，那么这个利润空间就大了去了。而且肌肉注射青霉素，患者都会感觉屁股非常疼痛，借机动员他们输液就变成了顺水推舟。

中科院的一项调查显示，中国抗生素使用量惊人，2013年使用16.2万吨抗生素，约占世界用量的一半，其中52%为兽用，48%为人用，超过5万吨抗生素被排放进入水土环境中。

去年11月中旬，江苏省卫计委下发通知，要求从2016年7月1日起，江苏全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；到2016年底前，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输液。此举被公认为针对滥用抗生素的又一次重拳出击。

“抗生素滥用得不到控制，很快将面临无药可用的境地。”西北医院黄美珍主任医师表示，目前被广泛关注的控制输液新政，旨在禁止抗生素的滥用，及预防随之而来的抗生素药物的耐药性，同时也减轻了患者的经济压力和用药风险，也避免了伴随输液带来的最大危险，即过敏性休克，还有药物带给受体肝、肾等器官的功能性伤害。

她用氟哌酸这个单品药物举例说，刚出来的时候被称为药王，就是因为它对治疗细菌感染导致的腹泻，可以做到一粒就明显见效，随之这个药在临床被迅速推广，价格从每粒三角钱炒到了一元钱，从三线药一下子被推到首用药地位。患者点名要它，甚至将其作为家庭必备。就连氟哌酸的大输液及其同类药品在五年内相继被应用到临床治疗上。如今这个药有些患者每次服用到了四粒，还是不管用。

遏制歪风还是“一刀切”

“不少新的抗菌特效药使用不到2年就失去特效，而研制新的抗生素大约要10年，新药研发速度明显跟不上细菌耐药性的进化。”华东理工大学生物学教授刘润辉指出：近年引发极大恐慌的“超级细菌”即“多重耐药菌”的出现，已被证明与环境中抗生素污染并杀死微生物群落有关。其次，一旦广泛耐药发生，剖腹产、髋关节置换术等常规手术，患者死于手术并发感染的风险亦将倍增。

早在2011年，原卫生部便开展“抗菌药物应用专项治理行动”，此后每年，卫计委都会发布“限抗”要求，去年8月，卫计委还连发两则加强抗菌药物临床应用的通知。近日卫计委医政医管局负责人表示，“在巩固二级以上公立医院抗菌药物管理成效的同时，抗菌药物临床应用管理的范围要向基层医疗卫生机构和民营医疗机构延伸，实现抗菌药物卫生管理工作全覆盖。”

如何解决抗生素滥用问题一直也是多地医改的一大重点。事实上，近年来，从国家到地方对抗生素的监管都越来越严格。去年安徽省就发布了53种不需要输液的疾病清单。

“患者应该根据自己的病情决定是否输液。”近年来，随着市民意识的提高和医院的逐渐规范，患者滥输抗生素的现象有所减少，院方也对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。

这项新政在黄美珍医生看来有一刀切的弊端，她强调：经常输液确实是一种资源浪费，严控输液让药物不良反应下降了一半也成为严控输液结果的最大亮点，但是患者不能科学了解抗生素的应用问题，大医院即使不提供门诊输液，患者还有基层医院可以选择。在“以药养医”的大环境没有得到很好解决之前，满足患者获得安全有效的治疗心愿，看来还得再等等。本报记者孙涛

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