甘肃省人力资源和社会保障厅解读 建筑业工伤保险、异地就医、城乡居民社会养老保险“能力建设年”活动等相关政策（下）

攻坚克难多措并举全力推进异地就医直接结算工作

甘肃省社会保险事业管理局医疗保险基金处处长谢宝成

一、异地就医直接结算工作背景与形势

（一）异地就医的产生及主要形式

医疗保险参保人员异地就医问题，是在我国城镇职工基本医疗保险制度由国家确定基本制度的原则与核心内容、各省市制定实施办法、医保基金实行地区统筹与管理、参保人员依从其就业单位（或退休前就业单位）参保的特定背景下产生的。

一是受参保地医疗条件所限，必须转诊到具备更好的医疗技术及设备条件的异地医疗机构就医。

二是因退休后长期定居或者在异地工作，需要在居住地或工作地的医疗机构就医。

另外，在出差、探亲、旅游等外出期间突发疾病在异地医疗机构就医。

（二）当前异地就医管理中的主要问题

1.垫付报销难。是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.适用政策难。是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担，参保人员异地就医的实际费用负担一般要超出参保地。

3.医院监管难。是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难。则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

（三）异地就医直接结算工作的推进

2014年11月，人社部、财政部、卫计委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）提出：

2014年，在现有工作基础上，完善基本医疗保险市级统筹，基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台；

2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台；

2016年，全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

二、异地就医直接结算工作模式

（一）建立国家（省级）异地就医结算平台

即参保人员异地就医时，就医地定点医疗机构按照参保地医疗保险相关政策与参保人员直接结算个人应负担的医疗费用，参保地经办机构通过国家（省级）异地就医结算平台结算应由统筹基金支付的费用。

建立国家（省级）异地就医结算平台是解决跨省（省内）异地就医直接结算问题的最优办法，也是未来的发展方向。

（二）异地定点联网结算

即统筹地区医保经办机构与参保人员异地就医较为集中的定点医疗机构，经双方协商，实现参保地医保经办机构与就医地定点医疗机构联网，参保人员在联网的异地定点医疗机构就医时，可以直接刷卡结算医保费用，再根据双方约定进行结算支付。

这种模式是异地就医管理中较为直接高效的管理方式。其前提条件是必须有一定数量的参保人员在联网定点医疗机构就医，难以大范围的采用，部分异地就医的参保人员仍需自付现金后办理报销。

（三）异地协查

即统筹地区医保经办机构在报销审核异地就医医疗费用时，发生相关医疗费用可能有冒用滥用问题的，或对某些高额医疗费用、收费项目、医疗费收据有疑问的，通过致函就医地医保经办机构或者定点医疗机构，核实有关情况，并根据当地调查结果做出处理。

这一办法在异地就医管理中使用较多，也起到一定的管理作用，一些参保人员弄虚作假的行为因此被查实和处理。但也不能解决异地就医的参保人员自付现金后报销的问题。

三、甘肃省异地就医直接结算工作思路

（一）甘肃省异地就医主要特点

一是异地安置人员较多，且较为集中。主要是五、六十年代响应国家号召或随企业搬迁支援甘肃经济建设的人员，这些人员主要来自过去经济较发达的北京、上海、天津、西安等地。

二是甘肃地形狭长，部分统筹地区参保人员省外就医比省内更方便。甘肃地形东西长，南北窄，东西全长1600多公里，与新疆、青海、四川、内蒙古、宁夏、陕西等6个省相邻，参保人员到就近的外省省会城市，如西安等看病就医比到本省省会兰州看病就医更为方便，使得参保人员就近到外省就医较多。

三是甘肃经济欠发达，医疗技术水平相对落后。甘肃省是西部经济欠发达省份，医疗资源严重不足，且分布不均衡。每个县仅有1-2家二级公立医院，全省三级医院集中在省会兰州市，受医疗技术水平限制，转兰州地区异地就医较多。

四是医疗保险信息系统网络建设相对滞后。目前，甘肃省大部分的医疗保险经办机构还是手工操作结算，仅兰州、金昌、张掖、武威等地区实现了信息化管理，要实现省内统筹地区间医疗保险计算机信息系统联网，甚至是与外省医疗保险计算机信息系统联网困难较大。

（二）基本思路

基于以上甘肃省异地就医呈现的特点，在全省异地就医结算平台建成前，各地要不等不靠，按照“急用为先、分步实施”的思路，暂通过手工结算的方式推进省内异地就医直接结算工作。

1.站在建设和谐社会和改善民生的高度，切实重视异地就医管理服务问题。异地就医问题是城乡基本医疗保险制度实施中一个事关民生的现实问题，也是难点问题。我国建立城乡基本医疗保险制度，目的就是要通过实施统一的社会医疗保险制度，提高统筹层次，切实保障广大城乡居民的基本医疗，避免产生因病致贫等社会问题，维护社会安定，建设和谐社会。从绝对人群来说，异地就医参保人员尚属少数，但解决参保人员异地就医问题是从一个特定的局部，维护与保障参保人员，特别是参保人员弱势群体应有的基本医疗权利。

2.充分树立服务型政府的理念，在异地就医管理中更多地体现为民服务精神。长期以来，医保部门在异地就医管理中更多的是站在管理者角度，以确保医保基金合理使用和维护医保基金安全为重，而较少地站在异地就医的参保人员角度，用为民分忧解难的积极态度处理问题。为此，不乏严密的管理与限制措施，这对管理者来说并无原则错误。但是面对建设服务性政府的重大变革，管理者应当更多地思考异地就医管理在维护参保人员权益以及便民利民服务方面的欠缺和不足，并据此着力改进异地就医管理工作。

3.近期目标与远期目标相结合，积极创造条件解决异地就医管理服务问题。不可否认，现行的医疗保险体制对解决异地就医管理服务问题尚有诸多实际困难与现实问题。但是，各级医保部门对解决异地就医管理服务问题的态度是主动积极的，也采取了一系列积极有效的措施，为进一步做好异地就医管理服务工作提供了宝贵的经验。解决异地就医问题的关键是打破区域管理的界限。根据现实条件和从实际出发，近期目标应当考虑先打破区域管理的界限；中期目标是逐步打破省内区域结算的界限；远期目标应当考虑打破省市区域结算的界限。

（三）全面推进省内异地就医直接结算

1.积极落实完善医疗保险市级统筹，以全面实现本市州跨县区就医医疗费用直接结算为目标，进一步完善本统筹区域内就医结算办法，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接。在2015年6月底之前基本实现“同城无异地”。

2.全面开展省内异地就医医疗费用结算工作，充分考虑全省医疗资源在兰州较为集中，省内兰外参保人员在兰州异地安置较多的实际，并结合现有的管理手段和管理水平，首先以解决兰外各市州异地安置在兰州地区的参保人员住院费用直接结算问题起步，再逐步实现各市州相互间异地就医直接结算。

（四）统一完善省内异地就医结算政策

1.统一异地就医直接结算范围

重点解决异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员的异地住院医疗费用直接结算。

异地转诊、急诊参保人员异地住院医疗费用仍按参保地现行规定结算。

2.全省执行统一的基本医疗保险“三个目录”，即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险服务设施与标准。各市州医疗保险经办机构要建立完善统一的参保缴费、待遇支付、就医管理等相关政策。

3.异地安置退休人员、长期驻外人员医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准，不按照转外就医支付比例执行。经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。

4.具备条件的市州，可将公务员医疗补助、大额医疗补助、大病保险等纳入直接结算范围，并按参保地的相关规定执行。

（五）严格规范异地就医结算经办业务

1.加强异地就医直接结算统一管理。不论实行统收统支市级统筹还是实行分级管理市级统筹的市州，均由各市州级医疗保险经办机构与兰州地区定点医疗机构统一结算费用。

2.夯实异地就医直接结算基础管理工作。建立健全异地安置退休人员、长期驻外人员工作台账，完整准确记录其基本情况、居住城市、选定医疗机构、就医结算情况等基础信息。

3.实行定点医疗机构协议管理。根据异地安置退休人员及长期驻外人员人数及分布情况、就医意愿，在省社保局确定的定点医疗机构范围内选择若干家作为异地定点医疗机构，签订服务协议。

4.切实做好政策沟通和经办业务的衔接工作。各市州医疗保险经办机构要与兰州地区定点医疗机构加强沟通联系，建立协作机制，及时告知本统筹地区相关政策和异地安置人员基础信息；及时结算并拨付医疗费用。

（六）与海南省异地就医直接结算

由于甘肃省冬季严寒和海南省长夏无冬的气候特点，海南省是甘肃省异地安置人员较为集中的地区之一。

海南省于2009年启动跨省就医结算工作，建立了异地就医结算系统平台，结算办法简捷，贴近甘肃省实际。

实施步骤：

2015年6月底前，由省社保局统一组织各市州与海南省社会保险事业局进行对接，签订异地就医结算合作协议。

2015年7月起，全省各市州实现异地安置在海南省参保人员住院医疗费用直接结算。

1.异地安置在海南省退休人员是指离开参保统筹地区长期在海南省居住，并根据参保地管理规定在参保地经办机构办理了相关备案手续的退休人员，其住院医疗费用可以在居住地实行直接结算。在本统筹地区参保的长期驻海南工作人员也应纳入异地就医医疗费用直接结算范围。对于异地转诊、急诊的参保人员，原则上仍按参保地有关规定执行。

2.各市州医疗保险经办机构应建立健全异地安置人员信息台账，及时将信息录入海南省异地就医结算系统平台，并确认信息已被激活。

3.异地安置在海南省参保人员需住院治疗的，需持主治医生开具的入院证、居民身份证、《社会保障卡》（或《医疗保险证》）到海南省定点医疗机构办理入院登记手续。其住院医疗费用支付范围统一执行甘肃省基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险服务设施与标准，住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额、自付比例均按照参保地医疗保险政策规定执行。

4.异地安置在海南省参保人员出院时，定点医疗机构将参保人员的就医基本信息、分类明细、明细清单等信息导入海南省异地就医结算系统平台。

5.各市州医疗保险经办机构应及时登录海南省异地就医结算系统平台，并按照参保地待遇政策规定网上审核结算住院费用，3个工作日内将结算信息录入海南省异地就医结算系统平台。海南省级医疗保险经办机构收到审核结果后，及时通知定点医疗机构与参保人员结算住院医疗费用。

6.海南省级医疗保险经办机构按月分别将参保人员《异地就医审核支付明细表》及《异地就医审核支付汇总表》邮寄至各市州医疗保险经办机构，各市州医疗保险经办机构对结算数据进行对账，确认无误后在10个工作日内将费用划拨至海南省级医疗保险财政专户。

新闻推荐

武威公路局：营造竞赛氛围掀起大干热潮

本报讯（通讯员柴兆森詹丽娟）3月20日，武威公路管理局组织召开2015年公路养护生产工作布置会暨“创建平安公路，大干150天”竞赛活动动员大会,对公路养护管理工作进行全面安排，提出了迎部检具体措施。武...

武威新闻，讲述家乡的故事。有观点、有态度，接地气的实时新闻，传播武威正能量。看家乡事，品故乡情。家的声音，天涯咫尺。