芜湖医保按病种分值付费显成效

本报讯（记者 陈旻 张永胜）按病种分值付费是医保基金与医疗机构的一种结算方式。2014年起，芜湖市原市区职工医保便开始实行，多年来医保基金连续收支平衡、略有盈余。2020年，芜湖市先后获批住院费用按病种分值付费省、国家试点。以试点建设为契机，芜湖市在充分吸收原市区职工医保病种分值付费运行经验的基础上，从制度设计、系统建设、病种分组、分值确定、控费增效、基金监管等方面进行优化和完善，同时将病种分值付费扩展至所有有住院业务的定点医疗机构，涵盖了绝大部分基本医保住院患者，覆盖面和影响力进一步提升。

记者从市医保局召开的新闻发布会上了解到，为有效保障按病种分值付费平稳运行，芜湖市进行了一系列探索，一是对医疗机构引入外埠专家来本地诊疗超支的医疗费用进行合理补偿；二是制定定点医疗机构自费控制比，最大限度地控制定点医疗机构转嫁费用及过度诊疗，减轻参保患者负担；三是执行特例单议制度，提高医疗机构收治重特大疾病的积极性，激发医疗机构发展内生动力；四是综合考虑成本差异系数，确定各定点医疗机构等级系数，促进医疗资源优化配置。

在有效提取近三年半各定点机构全量出院病案数据的基础上，邀请第三方专业团队，通过数据清洗、转换、分析，最终确定核心病种3292种，综合病种1488种。最新结算数据显示，全市病种入组率达90%以上，完全可以满足定点医疗机构的诊疗需求，也得到了国家医保研究院的认可。

随着试点的深入推进，芜湖市将密切关注制度运行变化趋势，优化权重设置，落实分值动态调整机制。同时，充分考虑医疗机构自身功能定位、病种相应临床路径、参保患者科学合理就医等各方面因素，对付费结算方式进行差别化设置，积极构建以住院费用按病种分值付费为主的多元复合式医保支付体系，更好地适应参保患者和医疗机构的个性化需求，落实分级诊疗、减轻费用负担。

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