芜湖医保按病种分值付费显成效 正构建多元复合医保支付体系

本报讯 12月22日，芜湖市医疗保障局就住院费用按病种分值付费运行情况，召开了新闻发布会。

记者与会获悉，按病种分值付费是医保基金与医疗机构的一种结算方式。2014年起，芜湖市原市区职工医保便开始实行，多年来医保基金连续收支平衡、略有盈余。针对一些需要改进的问题，从制度设计、系统建设、病种分组、分值确定、控费增效、基金监管等方面进行了优化和完善。如今，病种分值付费已扩展至所有有住院业务的定点医疗机构，涵盖了绝大部分基本医保住院患者，覆盖面和影响力进一步提升。

为保障该制度平稳运行，市医保局组建了本地专家组，进行了一系列探索。对医疗机构引入外埠专家来本地诊疗超支的费用进行合理补偿，一方面降低转外就医成本，一方面促进本地医疗水平提升。制定定点医院自费控制比，最大限度地控制转嫁费用及过度诊疗。执行特例单议制度，提高医疗机构收治重特大疾病的积极性。综合考虑成本差异系数，确定各定点机构的等级系数，促进医疗资源优化配置。

芜湖在有效提取近三年半各定点机构全量出院病案数据的基础上，邀请第三方专业团队，通过数据清洗、转换、分析，最终确定核心病种3292种，综合病种1488种。最新结算数据显示，全市病种入组率达90%以上，完全可以满足定点医疗机构的诊疗需求，也得到了国家医保研究院的认可。

下一步，市医保局将密切关注制度运行变化趋势，优化权重设置，落实分值动态调整机制。并且，充分考虑医疗机构自身功能定位、病种相应临床路径、参保患者科学合理就医等各方面因素，对传染病、精神病、医疗康复等需要长期住院治疗的疾病，实行按定额、按床日付费；对基层医疗机构，实行日间病床按病种付费；对肾透析及组织器官移植抗排异治疗，实行年度定额包干付费；对部分治疗方式较为简单的病种，实行日间手术按病种定额结算。

通过以上举措，促进芜湖构建多元复合式的医保支付体系，更好地适应参保患者和医疗机构的个性化需求，减轻费用负担，推进“医、患、保”三方共赢。

记者 程茜 实习生 汪晨晨

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