医保卡用起来有规矩 首部医保基金监管条例出炉！

《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行。这是我国医疗保障领域的第一部条例，将改变我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政并提升医保治理水平，在医保法治化道路上具有里程碑的意义。

亮点一: 强调了个人信用在基金监管中的作用

基本医疗保险基金的主要来源是全体参保人的缴费，是取之于参保人和用之于参保人的公共资金，参保人个人的守信行为是基金安全使用的重要保障，但是长期以来，我国的医保基金监管措施主要针对定点医药机构，对个人骗保和伙同医药机构骗保行为关注不够。《条例》将个人守信作为医保监管的基本原则，规范了个人的医保就医行为，提出建立个人信用制度，明确了个人失信行为的法律责任。

亮点二: 建立了社会参与和行业自律机制

《条例》将杜会化原则细化为新闻媒体的公益宣传和舆论监督、行政机关鼓励支持社会力量表达意见、医药机构与相关行业协会的自律三项，可以在未来的经办工作中逐步开展探索。

亮点三:明晰了法律责任

《社会保险法》虽然规定了基本医保领域各主体的法律责任，但是对义务主体和内容的界定不够清晰，导致了各地对违法行为的处理方式五花八门，定点医药机构和参保人意见较大。《条例》在法律责任一章中将医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人明确为义务主体，并全面列举了各主体的违法行为类型，对应了行政处罚措施，让未来的行政处罚工作“有法可依"并增强了法律的可预见性。

亮点四: 骗保可至解除医保协议

《条例》规定，定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款:责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

亮点五:骗保可处罚到人

《条例》规定，定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

亮点六:管理方面违规最高罚款5万

定点医药机构还要建立相应的医保基金使用管理制度，保管好处方凭证等，及时向医保系统传送相关数据，这些管理方面的违规，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人，拒不改正的处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

亮点七: 个人骗保将暂停结算

除了对定点医药机构违规进行处罚，《条例》 对个人的欺诈骗保行为也给出了处罚规定。

《条例》指出，参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

举报电话：

0553－3880731

芜湖市医疗保障局微信公众号

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