医改应着力推进 医疗卫生服务体系建设

儿科医护人员查房

“百名专家进百村”义诊活动现场

市一院城东新区鸟瞰图

近年来，芜湖市作为国家公立医院改革试点城市，充分发挥了医改排头兵的作用，在实施医药分开、优化医疗资源配置、提升服务水平能力、建全社会医疗保障体系、加强城市卫生信息化建设等方面均取得较为明显的成绩。自2007年芜湖市实施医药分开改革，市属公立医院药占比从2006年49%降至2012年34.4%，药品使用日趋规范。2011年、2012年连续两年市属公立医院人均医药费用增长率均控制在5%以内。芜湖市已初步建立了全覆盖社会医疗保障体系，市医保部门建立了大病医疗统筹等系列救助保障制度并积极探索多种形式医保付费方式改革。芜湖市虽在医改方面取得一定成效，但人民群众感受不一，“看病难、看病贵”矛盾未有根本改观，仍难以满足经济建设与社会发展的需求。由于人口众多、发展不平衡等基本国情尚未改变，加上无序就医的现状，致使优质医疗资源不足、配置不合理的社会需求矛盾陷入自我恶化的循环。而无序就医的“病因”在于我国城乡医疗卫生服务体系建设基础脆弱，且对加强医疗卫生服务体系建设的认识与研究存有差异。

整体上控制公立医院规模及等级，建立分层服务的医疗卫生服务体系

2012年芜湖市诊疗总人次为1498.5万，其中医院诊疗652.2万人次，占43.5%，基层医疗卫生机构诊疗807.6万人次，占53.9%；市级医院人均门诊费用为177.42元，社区卫生服务中心与乡镇卫生院人均门诊费用分别为39.5元与50.2元，前者分别是后者的4.5倍与3.5倍，医院诊治费用明显高于基层医疗卫生机构，而前者诊治疾病的范围，多半是后者能够处理的。因此应遵循 “保基本、强基层、建机制”的医改基本原则，着力建设由政府主导、预防为主、竞争管理、分层服务、分类支付、实时监控的医疗卫生服务体系。

由于公立医院原有基础设施陈旧，为还历史欠账，一段时间以来，各公立医院掀起基本建设的热潮,导致医院规模越办越大,装修标准越来越高,医院以创“三甲”为荣，日常运行成本居高不下。由于医院属差额拨款事业单位，为保障医务人员收入及福利待遇，医院不得不多收治病人，芜湖市医院诊疗人次占比高于全国平均7.5个百分点，城镇职工医保病人就诊住院率亦高于普通人群，市属三级医院门诊人均费用比二级医院高出34.63元,住院均次费用高出2308.68元。如果我们将医疗卫生服务体系建设焦点集中在公立医院层面，在一定程度上有加重看病贵、看病难的趋势，导致各类医保基金运行压力加大。市公立医院建设应从规模发展向学科深度与广度发展转变，从等级发展向集约精细化管理转变。应在信息化平台上完善公立医院管理服务质量评价与考核机制，将医院自主经营权控制在制度框架内运行。

进一步提升基层医疗卫生机构服务能力与水平

芜湖市目前拥有36所社区卫生服务中心、101所服务站，56所乡镇卫生院、742所村卫生室，已初步建成基层医疗卫生服务网络。但其服务能力与水平离城乡居民需求尚有距离。

与合肥市相比，芜湖市社区卫生服务机构建设有较大差距，芜湖市尚无社区卫生服务示范区，而合肥市已有3个区通过评审，芜湖市基层医疗卫生机构诊疗人次占比低于全国平均6.8个百分点。因此应抓住芜湖市已被列为全科医生执业方式及服务模式改革国家试点城市这一机遇，进一步加强基层医疗卫生机构建设，完善其人才培养及激励机制，落实配套政策，理顺隶属关系，鼓励其开展基本医疗服务，支持有条件的基层医疗卫生机构开设住院基本医疗服务，因社区卫生服务中心与乡镇卫生院次均住院费比市县级医院分别低4799.73元、1471.52元与5969.03元、2636.82元。宜适度增加基层用药目录，使常见慢性病基层用药与医院用药接轨，方便城乡居民就近看病，同时也有利于康复回社区、慢性病管理在社区等医改目标的实现。同时由于基层医疗卫生机构还承担健康人群管理等以预防为主的公共卫生任务，因此提升这些卫生机构的服务能力和水平将直接提升防病等公共卫生水平，卫生经济学研究也早已证明防病投入的综合效益超过看病投入的100倍。

全力推进县级医院改革

芜湖市四县均为省县级公立医院综合改革县，按照县医院综合改革的总体要求和主要目标，到2015年县域内就诊率力争提高到90%左右，基本实现大病不出县。2012年芜湖市四县医院、乡镇卫生院、村卫生室分别诊治人次为143万、150万、413万，共706万人次，占总诊疗人次47%，离上述要求与目标尚有差距。因而在今后一段时间内，应按照国家与省政府要求，全力推进县级医院改革，将县医院建成县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，为县域居民提供基本医疗服务，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。充分发挥金医工程区域信息化平台作用，建立市三级医院专家网上值班制度，负责指导县域内疑难病例诊治、危重症急救、特殊影像检查等。

加速推进民营医院发展，打破公立医院对医疗服务市场绝对垄断的格局

目前芜湖市共有医院91所，开放病床11648张，其中民营医院44所，开放病床2028张。2012年民营医院诊疗人次约为94.3万,占医院总诊疗人次14.5%。按照国家 “十二五”规划要求，到2015年社会资本办医床位数和服务能力需占总量20%以上，这给民营医院未来发展提供了空间。按每千人口4张病床的规划要求，芜湖市尚有数千张病床的缺口，加上优质医疗资源分布不均的现状，可为其带来发展机遇。如芜湖市江北地区100余万人口，尚无一所三级医院，有关部门应及时出台引导民营资本在江北地区举办三级医院的优惠政策。因一所三级医院建设需数亿资金投入，年日常运行费用需数千万元，如将节省的公共财政投入用来增加医保“蓄水池”功能，提高参保群众保障水平，既让居民享受到改革的红利，又增加医院业务收入，可谓各方多赢。限于民营资本进入医疗服务市场趋利行为较为明显，国内昆明、洛阳等地正尝试推进公立医院转型改制，可能开创多元化办医的新格局。

完善医保支付方式

经过多年不懈的努力，芜湖市目前已初步建成覆盖城乡居民的基本医疗服务保障体系。医保基金支付已成为医院收入的主要来源，改变了既往财政投入“供方”的单一模式。因而应充分利用医保支付的杠杆作用，加强对按病种结算的研究，推进国际流行的DRGs（疾病诊断相关分类）管理模式，促使医院诊疗行为更加规范；增加常见病在基层医疗卫生机构报销比例，逐步建立基层首诊、双向转诊、康复回基层的医疗服务秩序。

芜湖市南陵县新农合管理近年来进行了多形式的支付方式改革探索，2012年获得全国先进县殊荣。该县在全省率先将院外专家会诊费列入新农合报销，使参合农民就近享受到省、市大医院的专家服务，并在符合条件的镇卫生院实施按病种付费，参合农民只需交付100元就可完成阑尾炎、腹股沟疝、下肢静脉曲张、胆囊结石伴各种胆囊炎、子宫肌瘤等5类疾病的手术治疗，促进了分级诊疗和双向转诊，带动了县域医疗服务水平的提高。

提示点 ＞＞＞

■市公立医院建设应从规模发展向学科深度与广度发展转变，从等级发展向集约精细化管理转变。应在信息化平台上完善公立医院管理服务质量评价与考核机制，将医院自主经营权控制在制度框架内运行。

■加强基层医疗卫生机构建设，完善其人才培养及激励机制，落实配套政策，理顺隶属关系，鼓励其开展基本医疗服务，支持有条件的基层医疗卫生机构开设住院基本医疗服务，同时，适度增加基层用药目录，使常见慢性病基层用药与医院用药接轨，方便城乡居民就近看病。

■全力推进县级医院改革，将县医院建成县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，为县域居民提供基本医疗服务，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊。

■按每千人口4张病床的规划要求，芜湖市尚有数千张病床的缺口，加上优质医疗资源分布不均的现状，可为民营医院带来发展机遇。如芜湖市江北地区100余万人口，尚无一所三级医院，有关部门应及时出台引导民营资本在江北地区举办三级医院的优惠政策。

■医保基金支付已成为医院收入的主要来源，改变了既往财政“供方”的单一模式。因而应增加常见病在基层医疗卫生机构报销比例，逐步建立基层首诊、双向转诊、康复回基层的医疗服务秩序。

芮景

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