渭南市城镇职工、居民基本医疗保险政策指南

　　1.城镇职工基本医疗保险的参保对象有哪些？

　　答：渭南市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员；城镇个体经济组织业主及其从业人员，灵活就业人员、进城务工的农民工，均属城镇职工基本医疗保险参保对象和范围。

　　2.城镇职工基本医疗保险具体的缴费办法是什么？

　　答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度本单位职工工资总额（以国家统计部门公布的工资构成为准）的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳；用人单位职工平均工资高于渭南市上年度在岗职工平均工资300%的，可按渭南市上年度在岗职工平均工资的300%作为基数缴纳；用人单位职工平均工资低于渭南市上年度在岗职工平均工资60%的，以渭南市上年度在岗职工平均工资的60%作为基数缴纳。

　　大病互助基金按每人每月8元计征，其中用人单位缴纳5元，职工个人（含退休人员）缴纳3元。

　　无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以渭南市上年度在岗职工平均工资的60%作为基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。大病互助基金按每人每月8元计征，由个人全额缴纳；灵活就业人员初次参保缴费实行6个月待遇等待期，等待期内只建立个人账户，不享受城镇职工基本医疗保险其他待遇，等待期满后享受正常待遇。缴费中断90日内的可以补缴，缴费时间连续计算；超过90日的，按照初次参保缴费执行。

　　城镇职工基本医疗保险费一般按季缴纳，根据用人单位实际情况也可以按半年或全年缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。

　　困难企业按渭南市上年度在岗职工平均工资60%的4%缴纳基本医疗保险费，只建立统筹基金，不建立个人账户。

　　3.参保人个人账户资金的具体拨付比例为多少？

　　答：参保单位及个人缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为参保人划拨个人账户资金，个人账户实行社会保障卡管理，主要记载个人参保缴费、个人账户金额及享受医疗待遇等信息，作为参保人在定点医疗机构住院治疗的所需凭证，也可用于定点药店购买药品、门诊医疗、住院费自付部分的消费。

　　个人账户金额根据参保人个人缴费基数，按不同年龄段进行划拨：35岁及以下按2.5%划拨（含个人缴纳的2%，下同）；36岁至45岁按2.8%划拨；46岁及以上按3.1%划拨；退休人员按本人年退休费的4.3%划拨。

　　4.城镇职工基本医疗保险的补偿标准如何划定？

　　答：在职或退休职工在不同等级医疗机构的补偿标准不同，具体见下表：备注：计算办法：报销金额=（单次住院费用-自付费用-起付标准）×报销比例类别医疗机构等级在职退休一级二级三级一级二级三级起付标准报销比例市内统筹基金支付90%，个人负担10%市内统筹基金支付92%，个人负担8%市外统筹基金支付85%，个人负担15%市外统筹基金支付85%，个人负担15%市内统筹基金支付88%，个人负担12%市内统筹基金支付90%，个人负担10%市外统筹基金支付83%，个人负担17%市外统筹基金支付83%，个人负担17%市内统筹基金支付86%，个人负担14%市内统筹基金支付88%，个人负担12%市外统筹基金支付81%，个人负担19%市外统筹基金支付81%，个人负担19%

　　年度支付限额城镇职工基本医疗保险基金每人年度支付限额为20万元，用于住院和门诊特殊慢性病报销，其中基本医疗保险支付10万元，大病互助基金支付10万元。150元（市外200元）400元（市外450元）年度支付限额550元（市外800元）

　　5.城镇居民医保的参保对象和范围是什么？

　　答：在渭南市区域内，具有渭南市城镇户籍,未纳入城镇职工基本医疗保障的年满18周岁以上的城镇非从业居民；中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在本区上学、生活，且父母有一方参加了城镇职工基本医疗保险或城镇职工养老保险的农民工子女）；城镇集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的人员、下岗失业人员和进城务工的农民工，以及高校在校学生，在自愿的基础上，都可以参加城镇居民基本医疗保险。

　　6.城镇居民医保待遇的享受期限有何规定？

　　答：在规定时间内参保缴费的城镇居民，从次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；当年缴纳当年医保费用的，从缴费的30天后起（以缴费确认时间为准）至当年12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　中途断费，续交后设置待遇等待期。缴费中断的，从缴费确认之日起设置待遇等待期180天。

　　新生儿从出生之日起90天内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇，出生90天后（一年之内）参保的，从参保之日起享受医疗保险待遇。

　　须要注意的是，待遇等待期内发生的一切医疗费用不予报销。7.城镇居民医保的起付标准、报销比例和年度限额分别为多少？答：具体如下表：

　　居民医保报销比例备注：计算办法：报销金额=（单次住院费用-自付费用-起付标准）×报销比例类别医疗机构等级18岁以上人员18岁以下人员一级二级三级一级二级三级起付标准报销比例市内统筹基金支付90%，个人负担10%；市外统筹基金支付85%，个人负担15%。市内统筹基金支付80%，个人负担20%；市外统筹基金支付75%，个人负担25%。市内统筹基金支付65%，个人负担35%；外统筹基金支付60%，个人负担40%。70000元100000100元（市外350元）200元（市外500元）400元（市外650元）年度支付限额8.城镇居民具体病种的范围、报销标准及年度支付限额方面分别如何规定？答：具体如下表：

　　病种名称起付标准年度支付限额报销比例器官移植术后服用抗排斥药0元/年55%不单设限额慢性肾功能衰竭腹膜(血液）透析0元/年55%不单设限额恶性肿瘤门诊放化疗500元/年55%8000元/年白血病500元/年55%8000元/年慢性丙型肝炎500元/年55%8000元/年血友病500元/年55%8000元/年肝硬化（失代偿期）500元/年50%8000元/年系统性红斑狼疮500元/年50%5000元/年原发性高血压500元/年50%1000元/年多耐药肺结核500元/年50%1000元/年精神分裂症500元/年50%1000元/年冠状动脉硬化性心脏病500元/年50%1000元/年慢性再生障碍性贫血500元/年50%1000元/年脑梗塞后遗症500元/年50%1000元/年

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