大病保险报销所需资料

需要注意的是,参保人员在进行大病补偿申请时,如委托他人申请,需提供代办人身份证原件及相关授权材料。若被保险人死亡,需提供被保险人所有法定继承人身份关系证明、被保险人的死亡证明(医学死亡证明、户口注销证明、火葬/土葬证明中只提供其一即可)、申请人身份证复印件、申请人银行卡,除被委托法定继承人人外其他法定继承人填写《放弃受益权声明》。如未成年或无/限制民事行为能力人,需提供与监护人的关系证明,及其法定监护人身份证和银行卡。

文登区大病保险办理地点:文登区世纪大道84号社会保险服务中心一楼大厅13、14号人寿保险窗口。

特药补偿所需材料:

1、理赔申请书；

2、本人身份证或户口簿及复印件；

3、本人银行卡及复印件；

4、发票原件；

5、处方笺(由符合资格的医师开具的可以使用特药的处方笺)；

6、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料；

7、特药使用申请评估表。

居民大病保险所需材料

1、理赔申请书；

2、本人身份证或户口簿及复印件；

3、本人银行卡及复印件；

4、诊断证明、发票原件,费用总清单,住院病历(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结等),或经社保经办机构审核的发票复印件、费用总清单复印件、住院病历复印件；

5、社保经办机构出具的统筹费用结算单原件,全国联网结算的,提供医疗机构出具的《城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单》原件；

6、转外就医医保备案手续复印件；

7、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

通讯员马永梅

威海市医疗保险特药名单(大病保险)

序号药品名称剂型规格备注

1西妥昔单抗(爱必妥)注射剂20ml/100mg/支

2舒尼替尼(索坦)口服常释剂型12.5mg*28粒

3波生坦(全可利)口服常释剂型125mg*56片

4瑞戈非尼(拜万戈)口服常释剂型40mg*28片

5奥希替尼(泰瑞沙)口服常释剂型80mg*30片

6阿法替尼(吉泰瑞)口服常释剂型40mg*7片；30mg*7片

7克唑替尼(赛可瑞)口服常释剂型250mg*60粒；200mg*60粒

8阿昔替尼(英利达)口服常释剂型5mg*28片；1mg*14片

9依那西普(恩利)注射剂25mg/支限诊断明确的类风湿关节炎、强直性脊柱炎。使用基本医保药物“注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白”3个月以上效果不明显、疾病仍处于活动期。需风湿病专科医师处方

10尼洛替尼(达希纳)口服常释剂型200mg*120粒；150mg*120粒

11芦可替尼(捷恪卫)口服常释剂型5mg*60片

12培唑帕尼(维全特)口服常释剂型200mg*30片

13奥曲肽(善龙)微球注射液30mg/支；20mg/支限肢端肥大症；胃肠胰神经内分泌肿瘤复发或不能手术的患者(限生长抑素受体阳性)

14沙丙蝶呤(科望)口服常释剂型100mg*30片

15达拉他韦(百立泽)口服常释剂型60mg*14片限丙肝基因1b型。

16紫杉醇(白蛋白结合型)(Abraxane)注射剂100mg/支限辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌；有紫杉醇过敏史(有使用紫杉醇过敏的病历记录)的乳腺癌。

紫杉醇(白蛋白结合型)(克艾力)注射剂100mg/支

17多柔比星(多美素)脂质体注射液10ml/20mg/支；5ml/10mg/支限低CD4(<200CD4淋巴细胞/mm3)及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤(AIDS-KS)；治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗。不能耐受长春新碱、博莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)两种以上药物联合化疗的淋巴瘤、骨髓瘤。

多柔比星(里葆多)脂质体注射液10ml/20mg/支

多柔比星(立幸)脂质体注射液10ml/20mg/支

注:“备注”一栏内容指医保支付范围,未备注的按药品说明书适应症支付。

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