必读!2018年度你不知道的大病保险报销政策

通讯员王静

目前,2018年度威海市大病保险补偿工作已正式启动。文登区参保人员如果发生了符合大病保险补偿条件的医疗费用,参保人或其代理人准备好所需材料后,便可就近到威海市各级社会保险经办机构设立的大病保险服务窗口办理大病补偿事宜。

2018年大病保险的承办单位为人寿保险公司,目前人寿保险公司工作人员已进驻文登区社会保险服务中心,合署办公。参保人员可免去以往在社保经办机构和保险公司之间来回奔波,直接在社保经办机构大病保险经办窗口“一站式”结算。

大病保险补偿工作分为职工和居民两个部分。

2018年职工大病保险

由人寿保险公司承办的职工大病保险指的是经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品的报销部分,共包含17种特药。患者使用的特殊药品必须先经过社保经办机构的特药窗口审批,未按规定程序审核通过,直接购药产生的费用不予报销。使用特药的参保人员需经定点医院医疗机构有资质的特药责任医师填写《威海市大病保险特药申请及评估表》,经定点医疗机构和医保经办机构审批后,方可享受特药医疗费用的报销补偿。报销范围为,对参保职工年度累计负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。2018年,职工大病保险起付标准为1万元,起付标准以上的部分,给予60%的补偿。一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。

此外,已经申请特药报销的参保人员,在获得审批后,购买特药进行使用时,应选择一家特药定点医药机构进行购药,原则上一年内不予变更。经审核确认不符合使用特药适应症发生的费用不予报销。非经责任医师开具处方或在非特药定点医疗机构取药发生的费用,也不予报销。

2018年居民大病保险

居民大病保险保障对象包括已参加居民基本医疗保险且按规定享受待遇的人员。分为两种情况,一种是参保居民使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用,另一种是特效药品以外的符合大病保险报销范围的医疗费用。其中在威海市范围内的基本医疗保险定点医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用,在经治医院可直接结算,参保人员无需个人垫付后再到相关机构进行报销。在威海市范围外的定点医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用,需参保居民先行垫付后再到相关机构进行报销。

2018年,参保居民使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用,起付标准为1万元,起付标准以上的部分,给予40%的补偿。一个医疗年度内,每人最高给予20万元的补偿。对于建档立卡的农村贫困人口,不设起付标准。

参保居民发生特效药品以外的合规的医疗费用经居民基本医保规定的比例报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.8万元起付标准的部分,大病保险给予再补偿。个人累计负担的合规医疗费1.8万元以上、10万元以下的部分,给予50%的补偿；10万元以上、20万元以下的部分,给予60%的补偿；20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分,给予70%的补偿；30万元以上(含30万元)的部分给予75%的补偿。年度最高补偿限额40万元。

对于建档立卡的农村贫困人口,居民大病保险起付标为6000元,分段报销比例提高5个百分点,封顶线为50万元。

参保居民在我区定点医疗机构出院结算时,符合居民大病保险补偿政策的部分均实行即时结算。

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