2017年度大病保险报销即日启动 起付标准为个人负担的合规医疗费1.2万元以上(含),每人最高30万元

本报威海11月28日讯(记者孙丽娟)29日,威海市职工大病保险以及居民大病保险补偿正式启动。今年1月1日起,已参保并且按规定享受待遇的职工和居民,发生大病保险合规医疗费用超过补偿条件后,应及时按规定持补偿所需材料就近到社会保险经办机构设立的大病保险服务窗口办理大病补偿。

职工大病保险是对参保职工年度累计负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。2017年,职工大病保险起付标准为2万元,起付标准以上的部分,给予60%补偿。一个医疗年度内,职工大病保险每人最高给予20万元补偿。2017年,未列入山东省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品,已纳入威海职工大病保险合规医疗费用范围。

居民大病保险保障对象为已参加居民基本医疗保险且按规定享受待遇的人员。2017年,居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上(含)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险资金每人最高给予30万元补偿。

对建档立卡的农村贫困人口,居民大病保险起付标准减半,分段报销比例提高5个百分点,封顶线为50万元。

2017年,参保居民使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用,起付标准为2万元,起付线以上的部分给予40%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险资金每人最高给予20万元补偿。建档立卡的农村贫困人口,不设起付标准。

威海市职工和居民大病保险合规医疗费用具体范围,均按省人力资源社会保障厅规定执行。2017年1月1日以来,若参保人员发生符合大病保险补偿条件的医疗费用,即日起,参保人或其代理人准备好补偿所需材料后,可就近到各级社会保险经办机构设立的大病保险服务窗口办理大病补偿。中国人寿保险股份有限公司接到补偿资料后,审核投保情况、补偿资料,随后按照保险合同予以补偿。

需注意的是,参保人员申请大病补偿时,如委托他人申请,需提供代办人身份证原件及相关授权材料。若被保险人死亡,需提供被保险人所有法定继承人身份关系证明、被保险人的死亡证明(医学死亡证明、户口注销证明、火葬/土葬证明中只提供其一即可)、申请人身份证复印件、申请人银行卡,除被委托法定继承人外其他法定继承人填写《放弃受益权声明》。如未成年或无/限制民事行为能力人,需提供与监护人的关系证明,及其法定监护人身份证和银行卡。

□相关链接1

大病保险服务网点

威海市区

威海市社会保险服务中心职工居民大病特药服务窗口(威海市胶州路7号)

文登区

文登区社会保险服务中心职工居民大病特药服务窗口(文登区世纪大道84号)

荣成市

荣成市社会保险服务中心职工居民大病特药服务窗口(荣成市府西路178号)

乳山市

乳山市社会保险服务中心职工居民大病特药服务窗口(乳山市久久发政务服务中心)

□相关链接2

所需材料

即时结算医院申请资料

1.医院的资金划拨单；

2.转账费用明细(本次申请理赔的每一个人的姓名、身份证号、出入院时间、费用总金额、基本医保赔付金额、大病赔付金额)(医院盖章)；

3.城镇居民医疗保险统筹费用结算单(医院盖章)；

4.医疗机构帐户信息(首次提供)。

□相关链接3

居民大病保险转外就医个人申请材料

1、理赔申请书；

2、本人身份证或户口簿及复印件；

3、本人银行卡及复印件；

4、诊断证明、发票原件,费用总清单,住院病历(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结等),或经社保经办机构审核的发票复印件、费用总清单复印件、住院病历复印件；

5、社保经办机构出具的统筹费用结算单原件,全国联网结算的,提供医疗机构出具的《城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单》原件；

6、转外就医医保备案手续复印件；

7、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

□相关链接4

18种特药补偿得先知道

按照规定,参保职工和居民使用省人社厅统一规定的18种特殊药品的医疗费用纳入大病保险报销范围。这对部分患病人员来说的是一个减负好消息。不过,使用特药的参保人员,申请特药使用补偿前应注意进行特药审批申请。

特药审批申请时应提交以下资料:1、特药使用申请评估表；2、患者本人有效身份证明原件及复印件；3、代办人身份证明原件及复印件；4、处方笺(由符合资格的医师开具的可以使用特药的处方笺)；5、相关医疗文书(包括诊断证明、病理诊断、影像报告、免疫组织化报告、基因检测报告、门诊病历、住院病历等)；6、异地就医申请特药的还需提供转诊审批表或异地安置备案表复印件。

特药报销时应提交以下资料:1、理赔申请书；2、本人身份证或户口簿及复印件；3、本人银行卡及复印件；4、发票原件；5、处方笺(由符合资格的医师开具的可以使用特药的处方笺)；6、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；7、特药使用申请评估表。

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