新规!威海这3类意外伤害情形可报销医疗费

近日,《威海市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》出台。明确了意外伤害的情形、支付范围和待遇标准、申报流程和监督管理等。其中意外伤害是指参保人员发生非疾病的、突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人员因洪水、地震等不可抗力导致的伤害除外。参保人员发生符合规定的意外伤害的住院医疗费用,由医疗保险基金按照基本医疗保险住院待遇标准支付。2019年1月1日起,参加威海市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的人员发生符合以下规定的意外伤害,可以报销医疗费用。

一、参保人员在无第三人侵权情况下发生意外伤害的医疗费用；

二、参保人员因交通事故受到伤害的,经公安机关或人民法院认定需由参保人员个人承担的医疗费用；

三、经人民法院等有权机关认定需由参保人员个人承担的医疗费用。

参保人员发生的意外伤害有下列情形之一的,其医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

(二)因吸毒戒毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致意外伤害的；

(三)应当由第三人负担的；

(四).应当从工伤保险基金中支付的；

(五)应当由公共卫生负担的；

(六)应当由道路交通事故社会救助基金负担的；

(七)纳入政府救助保险保障范围的；

(八)应当由商业保险公司负担的；

(九)在境外就医的

需要注意的是,前6种情形的人员在住院期间合并治疗其原发疾病的,其治疗原发疾病的医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付。定点医疗机构应当告知参保人员,并负责将其治疗原发疾病及意外伤害的医疗费用分开结算。

申请意外伤害医保报销有1年的时限,在报销时参保人员在威海市行政区域内发生意外伤害的,应自住院起48小时内(节假日顺延)由本人或其委托人填写相关申请表,并交经治定点医疗机构进行初审。经治定点医疗机构进行初审后,办理住院联网申报手续等。

参保人员因出差、探亲、异地居住等原因在威海市行政区域以外发生意外伤害需就近住院治疗的,应自入院之日起3个工作日内将受伤经过等信息通过威海人社手机APP或网上社保大厅向所属经办机构备案。未在规定时间内向经办机构备案的,其发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。参保人员发生意外伤害的,自伤害发生之日起1年内未提出待遇支付申请的,社会保险经办机构不再受理。

如果出现骗保行为构成犯罪的将追究刑事责任,经办机构要对意外伤害进行调查核实。若定点医疗机构在意外伤害审核各环节中出现违法违规行为,将视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

通讯员于海锋

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