医保医师实行积分考核管理

本报文登11月28日讯(通讯员于静毕圣杰)为增强医保医师执行社会保险法规政策的自觉性,规范医保医师的医疗服务行为,提高医保基金使用效率,维护参保人员的合法权益,日前,威海市出台了《威海市医保医师管理暂行办法》(以下简称《办法》),并结合实际,制定了《威海市医保医师管理暂行办法实施细则》(以下简称《细则》),对医保医师的资格与职责、管理与考核等进行了明确。《实施细则》中规定,对医保医师的医疗服务实行积分考核管理,每个自然年度初始分值为12分,对经查实确有违规行为的医保医师按规定进行扣分,一个自然年度内累计被扣分满12分的,暂停医保医师资格1年；两次被暂停医保医师资格的,取消其医保医师资格,且两年内不得重新申请资格。

本次《办法》及《实施细则》的出台,旨在进一步增强医保医师执行社会保险法规政策的自觉性,规范医保医师的医疗服务行为,提高医保基金使用效率,切实维护参保人员的合法权益。《办法》规定,只有具备取得执业医师或执业助理医师资格,并按规定注册、愿意为参保人员提供基本医疗保险、生育保险、工伤保险、长期护理保险等医疗服务,能自觉遵守社会保险制度和政策规定、参加社会保险政策法规及相关知识培训合格的定点医疗机构医师,才能申请医保医师资格。医保医师需自觉履行认真核对参保就医人员相关证件,防止冒名就医住院,确保医疗记录清晰、准确、完整,坚持因病施治,坚持首诊负责,避免重复开药、重复检查等职责。

社会保险经办机构将通过日常管理、网络监控、专项检查、受理投诉举报等途径,对医保医师执行社保政策、履行服务协议等情况进行全面考核。医保医师以本人身份证号作为服务编码,一人一码,每人每个自然年度初始分值为12分,对经查实确有违规行为的医保医师按规定进行扣分。扣分在自然年度内累加计算,每年度末扣分清零。医保医师因违规被暂停医保医师资格的时间不受自然年度限制。

扣分标准分为每次计扣1分、2分、4分、6分、12分等不同等级,其中被卫生计生部门吊销医师、助理医师执业证书,或被注销注册,收回执业证书、通过编造医疗文书,办理虚假住院等方式骗取社会保险基金、虚传药品,检查,耗材及治疗费用,造成医保基金损失、为参保人员冒名住院提供帮助,导致冒名住院造成社保基金重大损失等行为,将一次性扣12分。医保医师在一个自然年度内,累计被扣分满3分的,给予警告处理；累计被扣分满6分的,暂停医保医师资格3个月；累计被扣分满9分的,暂停医保医师资格6个月；累计被扣分满12分的,暂停医保医师资格1年；两次被暂停医保医师资格的,取消其医保医师资格,且两年内不得重新申请资格。

医保医师分值的增减情况与定点医疗机构年度内医疗费用总额预付指标及年度信用等级评定工作挂钩。定点医疗机构医保医师受扣分处理的人数,超过本机构医保医师总数2%的(医保医师总人数在100人以下,受处理人数超过1人的),不得参加本年度信用等级评定。同时,《办法》也建立了优秀医保医师激励机制,社会保险经办机构将开展年度优秀医保医师评选活动,对执行政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师给予表彰和奖励。

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