威海市严查定点医药机构违法违规行为

威海市严查定点医药机构违法违规行为

重拳出击，打好医保基金“保卫战”

今后，我们去医院、药店等定点医药机构，将享受更加完善的医保服务。因为人社部门对定点医药机构的监管力度又进一步“上档升级”了。昨日，记者从市社保服务中心获悉，日前，威海市印发了《关于进一步加强基本医疗保险定点医药机构医保管理工作的通知》（以下简称《通知》），进一步完善定点医药机构准入机制，严格定点医药机构医保管理，加强医保监管能力建设。除了对定点医药机构提出明确严格的规范要求，也要求各级人力资源社会保障部门加强对定点医药机构监管的能力建设，进一步加强基本医疗保险定点医药机构医保管理工作。

市社保服务中心工作人员表示，此次监管工作“上档升级”不仅体现在把定点医药机构的“门槛”提得更高，而且对人社部门自身的要求也更加严格。《通知》明确要求，各区市要进一步加强对定点医药机构监管的能力建设，统筹行政、经办和社会力量，综合施策，不断提高监管水平，全面构建全覆盖、全链条、全方位的监管体系，严厉查处违法违规行为，确保基金安全。

在健全监督体系、加强行政监督方面，市人社部门尝试创新了不少方式。比如建立健全基本医疗保险社会监督机制；通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，鼓励支持社会各方参与基本医疗保险的监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并处理。同时，《通知》要求，各区市要根据《社会保险法》等法律法规，通过日常检查、网络监控等多种方式对经办机构和定点医药机构执行医保政策法规、履行服务协议情况，以及各项监管制度落实情况进行监督检查，发现违法违规行为，提出整改意见，并依法作出处理。加强经办稽查，建立经办机构医疗稽查市域一体化机制，统筹全市各级医疗稽查力量，扎实开展日常稽查和专项稽查等现场稽查，增强稽查频次，加大稽查力度。

在提升监管水平方面，人社部门狠抓队伍建设，建立健全监督机制，确保监管无死角。《通知》要求，各级人力资源社会保障部门要合理调配好内部力量，加强相关人员的学习培训，不断提高医保监管工作能力；注重通过政府购买服务的方式，聘请第三方机构和医疗卫生专家参与医疗保险监督检查和医疗稽查工作，切实提高专业化水平。加快推进医保智能监控系统和医保大数据分析平台建设，充分发挥信息化优势，建立对定点医药机构事前、事中、事后全程监督机制，健全现场稽查与后台监控相结合的监管体系，形成对定点医药机构全覆盖、全方位的监管格局。

完善保障措施也是重中之重。《通知》要求，建立实施全市统一的医保定岗医师管理制度，明确激励约束机制，将医疗保险监管工作由定点医药机构延伸到医务人员。建立健全监督检查行为规范。各区市要严格遵守监督检查纪律，规范监督检查行为，开展监督检查时，要确保监督检查人员不少于两人，并主动出示行政执法证件；要保证检查效果，深入监督检查事项有关场所进行调查，认真询问、调查事项有关的单位和个人，查阅、记录和复印病历、急救记录等相关资料等，必要时应当要求定点医药机构对有关问题做出说明、提供有关材料，并形成调查笔录，按规定存档，在证据可能被转移、隐匿或者灭失的情况下要先行予以封存。要积极探索建立人社、卫计、物价、食药监等多部门协作机制，共享信息资源，互通执法情况，联动开展执法，形成综合监管合力。（记者 姜伟 通讯员 宋昱洁）

?威海市定点医药机构医保管理制度和系统建设规范

门诊定点医疗机构和定点零售药店

一、财务管理制度健全，配备专职或兼职财务人员；账目处理符合国家会计管理规范，账账相符、账实相符。

二、药品进、销、存台账完备，记录明细，账、票、货相符；购进渠道和程序合规，能提供合法票据。

三、信息管理系统完善，配备专职或兼职管理人员，能够与经办机构联网结算并按要求上传相关数据。

?综合(专科)定点医疗机构

一、设置宣传栏，公布有关政策和收费标准等；配备咨询和投诉电话，为参保人员提供咨询服务，并认真处理参保人员对医疗服务质量和收费价格等的投诉。

二、财务管理制度健全，配备2名以上专职或兼职财务人员；财务管理信息系统完善，实现会计电算化；建立完整的财务账目，账目处理符合国家会计管理规范，财务凭证、报表内容真实完整，票据使用规范，账账相符、账实相符，真实准确地反映运营情况。

三、药品、医用耗材、医用器械购进渠道和程序合规，能提供合法票据；药品、医用耗材进、销、存台账和医疗器械使用台账完备，记录明细，账、票、货相符；内部销售管理系统规范，能够及时准确地查询和导出有关数据。

四、内部信息管理系统完善，能够满足临床应用、药品管理和财务管理等需要，并能够与其他系统良好兼容；配备专职或兼职管理人员，信息系统安全、管理维护及时、运行稳定；信息系统能够与医保结算系统和医保实时监控系统顺畅对接，数据管理规范、完整准确，并能够实时上传，能即时确认参保人员的身份、缴费等信息，满足参保人员持卡就医的需求。

五、住院管理规范。

1.收治患者住院坚持医学原则，严格执行入、出院标准，不存在轻症住院以及乱检查、重复收费等现象；

2.处方和病历书写规范清晰、准确完整，检查治疗与疾病诊断及病程记录相符；

3.大型医疗设备检查阳性率达到CT≥70%，MRI≥80%，ECT≥60%的标准；

4.严格履行住院诊疗告知义务，为每名住院患者发放诊疗“明白卡”，让患者清楚了解每项检查及治疗项目等；在提供理疗项目治疗时，全面登记患者姓名、治疗科室、疾病诊断、治疗项目、治疗时间、治疗部位及次数等，内容完整、信息准确，并经患者本人和医生签字确认。

5.收费价格透明、服务规范，能够向患者提供每日费用清单，清单显示的费用明细；患者出院时能够按规定为其提供标准格式的医疗费用清单、住院诊断证明、病历复印件、住院费用结算单等；

6.及时为患者建立档案，完整保存病历、处方等有关治疗资料，并统一编码，可查可追溯。

新闻推荐

党组织“随船同行”发挥引领护航作用 党建为帆,威海海洋经济驶向深蓝

□记者彭辉通讯员刘磊报道本报威海讯近日,全国基层社区治理创新研讨会暨党建引领基层治理专题论坛在威海...

威海新闻，讲述家乡的故事。有观点、有态度，接地气的实时新闻，传播威海正能量。看家乡事，品故乡情。家的声音，天涯咫尺。