惠民保如何申请理赔 记者对理赔方式及注意事项进行了梳理

保费149元/年,男女老少统一价,最高可获得360万元保障,“潍坊惠民保”自上线以来,受到市民的高度关注,目前已有超过285万人投保。记者了解到,“潍坊惠民保”参保通道将于11月20日24时关闭,想参保的市民抓紧时间行动,千万别错过。此外,记者对“潍坊惠民保”理赔方式以及注意事项进行了梳理。

潍坊日报社全媒体记者王路欣

参保渠道

◆通过关注“潍坊惠民保”微信公众号,点击菜单栏的【参保入口】,根据提示完成参保。

◆通过微信公众号“潍坊医保”——便捷服务——潍坊惠民保,根据页面提示完成投保。

在参保开放期内,随时可以通过上述方式完成参保。2021年11月20日以后,参保通道就会关闭,届时市民无法再参保。

理赔方案

◆理赔咨询

市民可通过“潍坊惠民保”专属服务热线400-992-0536上进行线上咨询,客服人员将提供理赔指引服务。

◆理赔申请

“潍坊惠民保”结算平台与潍坊医保系统实现“一站式”结算直联,2021年11月1日零时起至2022年10月31日24时止,在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用,在医院端直接由医保系统实时结算赔付待遇,无需再向保险公司申请理赔。

(注:异地就医、特药特材、特殊疗效药等需进行线下理赔的,可以按照理赔指引将所需材料交至参保地医保经办机构进行结算)

在医院端无法实现实时结算的,根据审核结果将理赔款支付到参保人或法定受益人账户。

◆理赔进度查询

市民可拨打“潍坊惠民保”专属服务热线400-992-0536查询理赔进度。在理赔过程中对理赔事宜有任何异议,可拨打该热线反映。

注意事项

1关于时限

保险公司在收到申请人保险金给付申请及完整理赔资料后,将在10个工作日内作出核定；情形复杂的,在30日内(但投保人、参保人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。特殊复杂案件最长不超过60日。

2关于参保人既往症的约定

(1)“医保内门诊慢性病自付费用”责任中的既往症指参保人在起保前已在基本医保办理门诊慢性病备案的,在保险期间因该疾病支出的门诊慢性病医疗费用,按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。

(2)“特定高额药品费用”责任中的既往症指参保人在起保前已罹患符合“特定高额药品”适应症的疾病,在保险期间因该疾病支出的“特定高额药品”费用,按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。

3关于使用社会医疗保险的约定

(1)参保人享受潍坊市医保待遇,但未使用潍坊市基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险赔偿责任。

(2)参保人首次参加潍坊市基本医疗保险,或在本产品保障期间中断潍坊市医保参保缴费或欠缴费,本产品仅承担在潍坊市医保待遇生效期间发生的保险责任,对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

(3)因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。

4关于异地就医的约定

参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求,并按医保规定办理转外治疗手续,发生的相关医疗费用达到约定起付线标准,在各项责任约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的,发生相关医疗费用达到约定起付线标准,在各项责任约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。

5关于特定高额药品费用申请及给付的约定

(1)药品处方开具

使用药品的药物处方必须在保险期间由具有开具特定高额药品处方资格的定点医院的医生开具,且参保人疾病指征符合《潍坊市医保特定高额药品目录》的支付范围(即限用约定),属于参保人当前治疗必备的药品、未产生耐药。每次处方药剂量不超过一个月,且处方未超出中国国内获批上市的药品说明书的适应症范围,处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

(2)药品申请

①如开具处方的医院无相应药品,则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品,或者预约送药上门。

②参保人须配合特定高额药品的援助用药申请。

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