潍坊市去年追回违规医保基金1.37亿元

本报讯(潍报全媒体记者王路欣)1月7日,记者从市医保局获悉,市医疗保障系统按照国家、省安排部署,以规范医疗服务行为、打击欺诈骗保、守护人民群众“看病钱”“救命钱”为己任,坚持制度为基、科技先行、群众参与、部门联动,医保监管取得了重要阶段性成果,去年追回违规医保基金合计1.37亿元。

市医保局一直以来以高标准推进国家级医保智能监控示范点建设,大力加快推进系统扩面建设及落地应用工作,其中事前事中模块覆盖全市97%的一级及以上定点医疗机构,事后审核模块覆盖全市100%的定点医疗机构住院和门诊慢病管理,“事前提醒、事中预警、事后追责”的医保智能监管服务体系初步成型,顺利通过了国家医保局医保智能监控示范点中期评估,并取得“优秀”等次。

市医保局把基金监管制度建设作为基础性工作,先后出台了《潍坊市持续开展打击欺诈骗保提高基金监管水平的意见》《潍坊市医疗保障行政执法文书制作要求与示范文本》《潍坊市医疗保障基金监管信用评价实施办法(试行)》《潍坊市医疗保障“双随机、一公开”监管工作实施方案》。建立了基金监管联席会议制度,开展了一季一主题专项治理,推行了医疗保障“双随机、一公开”监管新机制,探索了医保信用评价模式,初步形成了不敢骗、不能骗、不想骗的社会氛围。此外,该局坚持日常监控与重点检查相结合,坚持大数据分析与群众举报相统一,对8600多家定点医药机构进行了现场检查,追回违规医保基金合计1.37亿元,解除医药机构医保定点协议136家,暂停医药机构医保业务220家,行政处罚医药机构66家,各类媒体曝光23起典型案例,对违规使用医保基金和欺诈骗保行为形成有效震慑。

为进一步强化监管,根据国家和省部署,潍坊市从1月1日起,将开展为期一个月的定点医疗机构专项治理“回头看”工作。在此期间,将采取大数据分析、现场稽核检查、曝光典型案例、实行警示约谈等方式,重点针对一级医院、民营医院、诊所等开展监督检查,着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为,其中包括诱导住院和虚假住院等行为,比如利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式,或通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段,诱导不符合住院指征的参保群众住院来骗取医保基金的行为；采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等骗取医保基金的行为。

对专项治理“回头看”过程中查实的问题,医保部门将依法依规依约严肃处理；违反医疗卫生、价格管理等相关规定的,移交卫生健康、市场监管等部门调查处理,涉嫌犯罪的,依法移送公安机关查处；涉及中共党员或公职人员的欺诈骗保案件、情节严重的医保基金违规违约案件,一律移交有关纪检监察机关处理。

对此,市医保局的工作人员告诉记者,他们也欢迎社会各界和广大人民群众像爱护自己的眼睛一样,一如既往关心支持医疗保障事业,对一切违法违规现象和行为,勇于亮剑,踊跃举报,严格监督,全力营造医药服务风清气正的良好环境。

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