慢性病医疗保障存在的问题及对策 昌乐县医保局张梅

摘要:有效解决我国当前慢性病医疗保障中存在的各种问题,能够促进我国基础医疗保障制度的全面提升和不断完善。鉴于此,本文主要针对当前我国医疗保险慢性病门诊保障制度中存在的一些问题进行了分析,并结合我国实际国情状况,对进一步完善我国慢性病门诊医疗保障提出了一些可行的措施,希望能够对提升我国慢性病医疗保障水平起到一定的促进作用。

【关键词】慢性病；医疗保障；存在问题；解决对策

引言

在我国人民整体生活水平不断提升的情况下,社会老龄化现象也在逐步加速,从而使得慢性病的发病率也在不断的上升。由于慢性病具有较高的致死率、致残率,对患者的身心都会造成严重的伤害,对我国的基本医疗保险基金也带来了巨大的压力。在此情形下,慢性病医疗保障问题受到了社会的广泛关注,尤其是一些农村经济相对比较落后的地区。虽然目前我国的基本医疗保险制度在不断完善,但是慢性病医疗保障仍然存在一些问题。

1目前我国慢性病医疗保障政策存在问题分析

1.1支付不合理,没有考虑慢性病特殊性

目前,虽然我国多数地区已经实施了关于慢性病的相关门诊医疗费用补助措施,但是在支付方式方面,仍然存在一些不合理的地方,目前,慢性病的支付仍然采用是以医院住院为主的费用支付方式,并没有充分考虑慢性病的特殊性。当前,患者必须首先从自身的个人账户中来支付费用,当超出一定的支付额度之后才会从慢性病统筹基金中划拨；而在这种情况下,个人以及统筹划拨也存在一定的比例。慢性病通常都需要多次门诊诊疗,而且其次数要比住院次数多的多,因此,当前对住院支付模式的照搬会给医务工作人员带来巨大的麻烦,而慢性病的门诊诊疗费用多数情况下达不到报销额度,因此,很多患者都会选择住院诊疗来代替门诊诊疗,由此导致的资源浪费现象非常严重。

1.2慢性病覆盖范围差异大,区域政策不统一

门诊大病保障政策的出现很好的填充了我国无门诊大病保障的空白。在该政策具体实施的过程中,主要是按照门诊大病病种保障以及门诊大病费用保障等两种类型出现[1]。目前,我国大多数的地区选择的都是门诊大病病种保障形式,由地区按照病情划分为特殊疾病以及慢性病来实施分别管理,但是这种模式下使得慢性病保障政策的覆盖范围比较窄。如果一些农村地区没有将一些慢性病病种纳入统筹基金的支付项目中,就会导致患者并不能使用慢性病统筹基金,另外,由于不同地区实际针对慢性病制定的政策方面也存在很大差距,导致慢性病医疗保障失去了公平性。而且一些农村地区很多慢性病患者的大病医疗费用很难进入准入机制中,导致其失去了社会公平性。而还有一些慢性病本来可以通过门诊来进行治疗,但是因为受到病种准入的限制,导致其必须要使用统筹基金进行住院治疗,造成了严重的资源浪费现象[2]。

2完善我国慢性病医疗保障政策的对策分析

2.1个人账户

针对慢性病个人账户,可以针对以下两个方面进行不断完善。首先,取消个人账户,严格的按照门诊统筹、慢性病病种以及统筹基金相结合的模式来施行[3]。其中,针对门诊大病以及住院等治疗费用主要通过统筹基金来支付,与系统是,将慢性病病种纳入范围进行不断扩充,对慢性病的各项门诊检查、治疗以及相关的药费等都纳入到医保统筹支付系统中,减少个人承担费用。与此同时,在取消了个人账户之后,将个人与企业的承担部分纳入到门诊统筹基金中,限定一定的额度,在此范围内的小病可直接利用统筹基金进行支付,而针对超出额度的大病慢性病患者则可以利用慢性病制度来承担起诊疗费用。其次,要实施双轨制,一方面针对退休人员的小病主要由统筹基金支付,这部分费用主要通过社区医疗机构负责；另外,在职员工的个人账户可以保留,但是不需要针对其账户的资金进行进一步划分,按照小病支付、结存资金医疗保险等来划分成两种类型,个人结存资金可以用来支付保健服务,也可以为亲属购买医保。进一步放宽了个人账户的限制,进起到了个人账户的互济性,又进一步增加了个人抵抗疾病的风险能力。

2.2门诊大病

门诊大病的相关医保政策主要的目的是为了实现公平与效率的权衡,地区政府在制定大病医保政策的时候主要是从医保的支付能力、管理能力等两个方面综合考虑。而支付能力会对大病医疗保障政策的制定形成巨大的影响。不同地区经济发展水平不同,医保的支付能力、管理能力差异也比较大,因此,地方仅仅是将在支付范围内且可以实现有效控制的大病病种纳入医保系统中。而随着我国门诊大病医疗保障政策不断完善,相信其覆盖范围将更大,费用也将更低。

2.3门诊统筹

针对门诊统筹要打破以往的门诊大病与普通门诊小病的限制,严格的按照医疗保险保经济风险的基本原理,针对高经济风险以及困难群体的门诊医疗服务进行重点保障。另外,针对门诊统筹医保项目以及相关药物的具体支付范围进行严格的制定,针对可以单独产生高昂医疗费用的慢性病,要适度对其制度方式以及支付范围进行合理设定。

3结束语

综上所述,我国目前的慢性病医疗保障在实际实施过程中还存在一些不合理的地方,局限性也比较强,而医疗保障政策的缺失是导致这些问题的主要原因,因此,要从政策方面进行不断完善,这样才能进一步促进我国慢性病医疗保障政策科学化、合理化发展。

参考文献

[1]陈秋菊,杨文毕.广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障现状及对策研究[J].人事天地,2015(12):31-34.

[2]包思敏,张开金,黄新,宋蕾,郭炜.我国慢性病医疗保障现状及政策比较[J].中国卫生政策研究,2011,4(05):24-28.

[3]彭艳兰.我国少数民族医疗保障问题研究[J].法制博览,2018(20):114+113.

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