全方位监控 铜川移动铸造医保资金安全“智能锁”

说起药店，家住铜川市某矿区的刘国宁深有感触。“过去，我家附近有的药店在卖大米、面粉、花生油等物品，药店成了杂货店，甚至可以用医保卡来支付，群众用来救命救急的钱就这么买了杂货，看着真心疼。”

2018年，铜川移动为铜川市医保中心引入了“阳光医保千里眼”监管平台，协助铜川市医保中心打击欺诈骗保、维护基金安全。该平台使医保资金监管内化于服务，让违规者无处藏身。

“横向到边，纵向到底”全面覆盖资金安全

“医保套现的现象直到现在仍时有发生，但与使用‘千里眼’之前相比，已经减少很多了。”谈起今年年中发生的案件，铜川市医保中心稽查科科长刘广林非常感慨。

今年6月份，有群众向铜川市医保中心举报，在当地网络聊天室中发现，有人在吹嘘自己是如何在矿区的一家医保药店用医保卡进行骗保套现。

随后，铜川市医保中心工作人员从“阳光医保千里眼”视频平台里，调取了该矿区附近几家医保药店的日常运营视频资料，很快就发现了涉事药店。

据国家医保中心数据显示，我国医保个人账户基金余额已超过6200亿。国家审计署曾披露2015年至2016年上半年医疗保险基金的专项审计结果显示，1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

刘广林介绍，药品的流向监控和医保正确使用是医保中心的工作重点，“阳光医保千里眼”视频监控系统可以有效规范药店的运营，对药店的工作人员也会有提示和警醒的作用。

“今年6月的这起医保套现案件，处理速度之快得益于这个系统的高效。及时取消涉案药店的医保资格，就能极大地遏制骗保套现现象的发生。”刘广林说道。

“监管平台+大数据”助力资金安全全面升级

陕西省医保中心数据显示，陕西省医保参保人数达3000多万人，参保率超过95%，城镇基本医保基金年支出240多亿元。

“这是一个相当大的数字！”刘广林感慨道。在参保人数众多和“双定机构”（医保定点药店与医保定点医疗机构）庞杂的情况下，铜川医保监管面临着监管对象多而管理人员少、社会期望高而传统管理能力低、骗保方式升级快而监管能力提升慢等诸多挑战。

为建立金融安全壁垒，最大限度地防范医保欺诈风险，“阳光医保千里眼”监管平台不断适应新时代的发展要求，除了视频监管，在铜川移动的技术支持下，该平台还可以整合其他应用软件的功能，在人脸识别和医保预警两方面发挥作用。

据刘广林介绍，未来“阳光医保千里眼”监管平台的人脸识别功能，工作人员可以通过视频监控记录来药店使用医保的市民信息，并且对这些信息进行提取，在信息分析的基础上，及时发现连续刷卡、大批量购入药品等违规行为。

“我们要争取让铜川市全范围的药品取用与流向可以纳入医保中心的把控之下，为市民提供一个安全有序的药品使用环境。”刘广林说。“阳光医保千里眼”监管平台很快将不仅仅只应用于药店监管，对于医疗机构的医保渠道的监管也将逐渐提上日程。

“查漏补缺，防患未然”保障资金安全全面建设

长久以来，如何规范医疗服务行为一直是个难题。“市区现在都装上了远程监控。我们通过平台可以看到每一笔药品费用的明细，然后进行数据分析。”刘广林说。

铜川市“阳光医保千里眼”监管平台通过对医保费用实现全方位的实时智能审核，为医保基金安全装上了一道“智能锁”，不仅能杜绝人工审核可能会出现的纰漏，还能及时追回医保基金，挽回基金损失，有力震慑医保违法违规行为。

“全天候监控能在出现突发情况时，极大程度地排除人为疏漏，挽回损失。”刘广林对平台非常有信心，“而且在问题出现以后，通过平台可以及时调用视频回放，快速解决问题。”

据刘广林介绍，自从“阳光医保千里眼”监管平台上线后，铜川市医保资金非法流出案件比上线前减少了5成以上；对已上线“阳光医保千里眼”监管平台的医保药店和诊所都进行了规范整治，通过定期抽查药店和诊所的医保资金使用情况，有效遏制了医保资金的非法流出。

目前，“阳光医保千里眼”监管平台已覆盖铜川市内200余家大中型定点药店。未来，铜川移动还将结合5G技术，为其他“双定机构”增加自动预警、医保资金动态监控等更多功能，为医保资金安全增添一把“智能锁”。（路遥）

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