铜川市“一二三四”深化医保支付方式改革

本报讯（通讯员 刘勇）为进一步做好深化医保支付方式改革工作，市委、市政府高度重视，成立了以市政府分管领导任组长，人社、卫计、财政、发改等部门为成员的改革小组，制定了《铜川市深化医保支付方式改革实施方案》，对工作任务进行了分解细化，明确了工作责任，确定了完成的时限，夯实了医保支付改革的基础。

一是市人社局、市县区经办机构及定点医疗机构相互配合，积极做好数据采集分析，经测算确定了铜川市第一批100种按病种付费病种。各定点医疗机构根据铜川市医疗服务开展的实际情况，核定了执行按病种付费的病种，从中挑选部分病种确定临床路径并试行。建立了区域总额预算下按病种分值付费与按绩效付费相结合的付费制度。二是邀请中国劳动和社会保障科学研究院、北京大学第三医院以及中日友好医院的的专家，以ICD编码、手术及操作信息分类、手术编码规则、病案首页书写为重点，对各区（县）医保经办机构和定点医疗机构进行了两期培训。三是立足当下实际情况，着眼更加科学的按病组付费方式，从历史数据分析入手，利用精算分析、询证医学、智能审核等方式做好支付方式改革的数据准备，再结合历年医保政策、整体基本医保基金运营情况及本地各医疗机构实际情况综合考量，由按定额付费到按病种付费转化，最终确定按疾病诊断相关分组（DRGs）付费递进，形成了“1234”医保支付方式改革总体工作方案（即一条主线、两个强化、三步实施和四项机制）。

一条主线即总额预算下的分值付费为主线，强调总额预算管理的宏观控制作用，利用分值法体现医疗机构的服务水平和服务效能，达到控制基金支出增长和提升医疗服务水平的双重效果。

两个强化即强化数据规范和强化审核监管，强调对定点医疗机构的行为管理。通过医疗支付方式改革的倒逼机制，提高医疗机构病案首页的规范化和基本编码的标准化。通过全流程的审核监管，规范和约束医疗机构和医师的治疗行为。

三步实施即立足做好按病种付费，着眼长期改革任务，从按病种付费，到以按病种付费为主，多种付费方式并存的多元复合付费方式，再到实现诊断相关分组（DRGs）管理的科学的付费方式。

四项机制即以总额预算为基础的按病种付费中的四项配套制度和机制。即询价机制、谈判协商机制、协议管理机制和激励约束机制。这些机制紧密配合按病种付费分值法的运用，为确定科学准确的分值，形成公平公开又高效的管理模式以及激发医疗机构的内生动力将发挥重要作用。

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