铜川市基本医疗保险支付方式改革分析

1996年，铜川市被国务院列为全国职工医疗保障制度改革扩大试点城市，并建立职工基本医疗保险制度。运行20多年来，实现了制度到人群的全覆盖，支付水平不断提高，有效保障了全市参保人医疗保险待遇。但同时出现了医疗费迅猛上涨、基金超支严重、风险逐年加大的问题。为此，按照医保支付方式改革的总体安排，本文尝试对铜川市医保支付方式改革工作进行分析。

一、改革背景

(一)政策背景。2017年6月28日，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，要求在县级公立医院和试点城市公立医院全面推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革，充分发挥医保基金对于规范和引导医务人员行为、控制医疗费用过快增长的作用。2017年9月30日，陕西省人民政府办公厅出台《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(陕政办发〔2017〕85号)中明确：实行多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革，到2020年基本医保支付方式改革全省覆盖。

(二)现实背景。截至2016年末，铜川市常住人口总数达到84.72万人，城镇化率64.23%。根据2015年的数据，65岁及以上人口总量达到9.33万人，占比达到11.03%，随着人口老龄化的进程，这一占比还将继续上升，必然增加整个社会的抚养比负担，对医保基金支出带来巨大压力。2018年，铜川医保基金预算计划中的个人缴费标准、财政补贴标准和大病保险人均筹资标准均有所提升，但在进一步深化医保支付方式改革的进程中，受到财政资金增量的影响，财政补贴支持的力度也会受到一定的限制。随着经济增速的放缓，财政补贴支持力度的有限性，当地居民老龄化的进程不断加速，都给铜川的医保支付方式改革和医疗保障制度的可持续带来了巨大的挑战，因此全面推行医保付费总额控制制度是必然的也是唯一的选择。

二、商洛市医疗保险运行现状

(一)城镇职工基本医疗保险。商洛市2014年至2018年的职工基本医疗保险费收入还是稳步递增，平均增幅在8%左右。因此，以8%的增速为基础，预计2020年医疗保险费收入将超过5亿元。但是，随着经济增速放缓和老龄化问题日益严重，职工基本医疗保险费收入的增速会进一步放缓。铜川职工基本医疗保险费支出增速约为9%，高于收入增速的8%，随着时间的推移，基金缺口将不断增大。

(二)城镇居民基本医疗保险。根据铜川2014年至2018年的城镇居民基本医疗保险费收入和支出情况，收入的增长趋势并不稳定，除去固定的利息收入，还需要大量的财政补贴收入，且财政补贴收入已经占到了城镇居民基本医疗保险基金收入的70%以上。城镇居民基本医疗保险基金支出却呈现出相对稳定的增长趋势。由于2015年度城镇居民基本医疗保险基金当期结余出现亏损，导致2016年的支出出现了大的波动，其中住院支出在2016年出现大幅下降，但是门诊支出却出现了增长。平均而言，城镇居民基本医疗保险基金支出中住院占比约为92%，门诊占比8%。随着人口老龄化进程加快，如果没有较大的政策性变化，居民对医疗保障的整体需求只会呈现出递增的趋势，在财政补贴不变的前提下，未来的支出会远远大于收入。预计2020年左右，城镇居民基本医疗保险基金年末滚存结余基本耗尽，再往后将出现大幅亏空。

三、国内支付方式改革案例

(一)北京医保支付方式改革。2003年，北京市即开始进行DRGs基础数据采集，2004年建立卫生信息统计平台，实现了病例首页的网络直报，为日后开展DRGs研究奠定了基础。2005年6月，完成四版ICD-9(CM-3)、ICD-10临床版的修订。2007年对病案首页数据的标准和字典库进行规范。2008年8月，北京市DRGs课题组根据规范后的全市出院病历首页信息，完成北京版DRGs(BJ-DRGs)。2011年，北京市医保局选择108个病种开展DRGs付费试点。2015年3月，国家卫生和计划生育委员会医政医管局指定北京市作为全国DRGs质量控制中心，牵头15个省市开展DRGs协作工作。

(二)金华“病组点数法”支付方式。自2016年7月1日起，浙江省金华市区开始探索医保总额预算下，按疾病分组(简称病组)结合点数法付费方式改革试点工作。首先，金华市区遵循国际通行的疾病诊断分组(DRGs)技术标准，通过大数据分析获得符合市区临床实际的病组数据。其次，确定病组点数及费用系数。根据每个病组的历史(18个月)平均服务费用确定病组基准点数；医院每收治一个病人，就可获得一个对应病组的点数，医疗服务总量最终以点数之和来反映。最后，根据总额预算按点数进行分配。总额预算除以总点数即反映每点可获得的基金价值，医院基金收入等于本院服务总点数乘以每点的基金价值。金华市通过推行病组付费方式改革，调动了医院实施DRGs管理和临床路径管理，有力促进了医疗管理服务行为规范和质量提升，也提高了医院精准控费能力。

四、铜川市支付方式改革情况

DRGs(按病种分型)是未来医保支付的主要方式。然而，由于DRGs的推行需要标准化临床数据做保证，铜川市各医疗机构疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统不统一，加之医院内部管理还不很到位，编码还不很规范、病案首页记载缺项漏项，质量不高、临床路径推进迟缓、信息化程度不高、大数据平台没有充分整合和完善。因此，在推动DRGs试点的同时，可以先从按病种分值付费驱动。

(一)开展总额预算下的病种点数法支付。按病种(组)分值结算，是一种融合了宏观总额预算管理和按病种(病组)付费的支付制度，又被称为点数法。这一方式通过病种分值表中各病种(组)的分值(权重)表示不同病种治疗时的资源消耗情况，但不明确结算价格。各个医疗机构通过提供服务、按所接诊病人的病种情况和诊疗情况积累分值。地区住院医保预算总额作为硬性预算约束，年末依据区域内各个医疗机构提供服务的分值总额确定分值单价，最终确定各个医疗机构的结算额。非常类似计划经济时期农村的“工分制”。

(二)同步推进医院端DRGs试点。在医疗机构方面，结合专家的咨询建议与医院的切实管理需求，建立医院DRGs智能管理平台，辅助医院建立完善的病案质控体系、DRGs绩效管理体系、DRGs成本核算体系，明确DRGs控费目标。通过DRGs数据支持，促进医院在人力资源管理、财务管理、供应链管理、设备管理等方面实现从预算、绩效两方面进行全面管控。构建正向的控费激励机制，强化医院成本控制的内生动力，保证医疗服务质量与医院经济运行协同发展。

(三)适时启动医保端DRGs。结合相关专家咨询与本地医保资金管理需求，制定医保按DRG付费管理制度与相关政策、管理规范，构建正向激励机制，引导医院提升运营管理水平，强化医院成本控制的内生动力，最终实现医保基金支出可控、医院控费有动力、服务质量有保障、参保人群得实惠的多方共赢的医改目标。

建设DRG付费系统，基于该系统将区域内住院病例进行精准分组，测算DRG付费相关费率与支付标准，实现支付审核与结算流程的跨机构有序平稳运转，为落实区域按DRG支付医院住院费用的支付方式改革提供信息化支撑。

（作者 张战平 系市医保中心副主任）

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