岱岳区医疗保障局构建新型医保基金监管体系 着力维护医保基金安全

本报6月29日讯（最泰安全媒体记者 王磊 通讯员 李燕霞）医疗保障基金是人民群众的“救病钱”“保命钱”“健康钱”，维护医保基金安全是各级医疗保障部门的重要职责。围绕保障医保基金安全，岱岳区医疗保障局积极探索，大胆尝试，着力推进医保信用诚信体系建设，构建起以信用诚信考核为基础的新型医保基金监管体系，维护了医保基金安全，保障了该区人民健康。

细化信用指标

为打造诚信医保“定标尺”

岱岳区医保局将定点医疗机构医保各项工作细化量化，明确了6大类53项信用诚信考核指标。在广泛征求意见的基础上，制定出台了《全区定点医疗机构信用诚信考核体系建设实施方案》《全区医保医师信用诚信考核工作方案》。实行信用诚信考核积分制。一个年度内，定点医疗机构考核总分为1000分、医保医师考核总分为12分。按照守信（900分以上）、基本守信（800—900分）、一般失信（700—800分）、严重失信（700分以下）等4个等级分类管理，考核结果与总额确定、资金清算、评优树先等挂钩，建立起全区医保信用诚信考核体系。

坚持多方联动

为打造诚信医保“建机制”

建立医保基金监管联席会议制度，明确部门监管职责，凝聚监管合力。成立打击欺诈骗保领导机构和工作队伍，实行领导干部联系点和“一岗双责”制度，层层落实监管责任。聘请人大代表、政协委员、村干部、群众代表作为医保工作社会监督员，自觉接受社会监督。探索引入第三方开展医保基金稽查工作，聘请审计事务所，对2019年度总额超支比例较大的10家定点医疗机构开展了医保基金管理使用情况审计。建立稽查稽核、突击检查等工作制度，健全基金监管长效机制。落实举报投诉奖励制度，公开举报投诉电话，畅通投诉举报渠道。建立违规案件处理集体合议制度，做到违规案件处理公开、公平、公正，形成了齐抓共管的信用诚信体系建设工作机制。

强化稽查稽核

为打造诚信医保“亮利剑”

扎实开展常态化检查、突击夜查、“错时稽查”与“双月一专题”稽查、智能审核、结算资料集中审核等各类稽查稽核活动，持续开展打击欺诈骗保系列专项行动，认真落实“双随机一公开”执法制度，实现了医保基金监管全天候、全覆盖、无缝隙。对发现的违规问题，及时纳入各单位医保信用诚信体系考核，寓诚信考核于日常监管之中。开展医保基金安全巡回警示教育活动，加大违法违规问题通报曝光力度，做到处罚一批、教育一批、警示一批。创新开展建章立制“规范提升月”、村级卫生室医保工作集中整治等攻坚行动，对照标准规范，加大问题自查自纠力度，全面提升基层医保工作管理水平。2019年以来，全区共调查办结举报投诉案件18件，行政处罚1起，公开曝光医保违规案件17起；对201家违规定点医药机构下发处理意见书273份，暂停协议37家，解除协议9家，追回医保基金268万元，严肃处理了一批违规失信定点医疗机构和医保医师，保持了打击欺诈骗保的高压态势。

严格奖惩兑现

为打造诚信医保“添动能”

建立考核工作通报制度，对各定点医药机构信用诚信情况实行一月一考核、考核结果一月一公布。强化考核结果运用，严格落实守信激励、失信惩戒措施。根据2019年度信用诚信考核成绩，岱岳区14家公立医疗机构中，有4家被评定为AAA级信用诚信单位、有8家被评定为AA级信用诚信单位、有2家被评定为A级信用诚信单位，并向社会公示信用诚信评定情况。被评定为AAA级和AA级信用诚信单位的定点医疗机构协议外清算支付率和2020年度协议总额分别提高5%、3%；被评定为A级的2家定点医疗机构均列为重点管理对象，增加稽查稽核频次，加大日常稽查力度。2020年，全区共为12家AA级以上的定点医疗机构增加超支补助106万元，协议总额增加326万元，树立了信用诚信考核工作权威，为“诚信医保”建设增添了吸引力。

医保信用诚信考核工作，大大激发了各定点医疗机构自我管理、自我规范、自我约束、守信践诺的积极性和主动性，打造诚信医保成为岱岳区医保系统的广泛共识，“岱岳诚信医保”已经成为泰山脚下一张美丽的“名片。”

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