市医疗保障部门 通报6起打击欺诈骗保典型案例

今年以来，市医疗保障部门精心组织，有力地开展打击欺诈骗保专项治理工作，对全市定点医药机构现场检查全覆盖，共处理定点医药机构1229家次，其中暂停医保服务49家，移送司法处理10家（人）次，专项治理工作取得初步成效，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到初步治理。

为达到强化管理、宣传法制、有力震慑、净化环境的目的，市医保局特通报6起典型案例：

【案例一】根据皖农合办、省医保局和中央扫黑除恶督导组交办线索，灵璧县卫计委、灵璧县医保部门经过调查核实，灵璧县仁和中西医结合医院自2018年7月1日至2019年6月30日期间存在欺诈骗保行为。一是患者虚假住院及冒用参保人员信息住院；二是门诊治疗按住院结算及挂床住院；三是诱导住院、虚构医疗服务项目；四是重复计费套取基金。共涉及医保基金支出41.84万元。原灵璧县卫计委追回2.78万元，处以5倍罚款13.92万元，吊销该院执业医师孙某、乔某的执业医师资格。县医保部门给予该院以下处理：暂停该院医保结算；暂扣15.7万元医保基金不予拨付；剩余违规基金的追缴，因涉嫌欺诈骗保行为，已按程序移交公安机关立案处理。

【案例二】根据省医保局交办线索，萧县医保部门经调查，发现县马井镇卫生院2019年1月至6月存在私设曲里铺分室，利用朱庄平台进行结报，另卫生室存在混用结算平台；9个村室库存系统与实际采购药品不一致，多录入药品报补；分解住院等现象。共涉及医保基金支出12.08万元。萧县医保部门给予该院以下处理：拒付违规费用12.08万元，扣除违规金额合计40.15万元，共52.23万元；责成马井镇卫生院对曲里铺分室予以取缔，对混用的村室结算平台予以纠正；县卫健委对马井镇卫生院院长给予诫勉谈话，聘用的药品录入人员予以解聘，其他相关工作人员给予警告、记过等处分；涉及有关人员的违纪违规行为转交县纪委监委立案查处。

【案例三】2019年5月23日晚，砀山县医保部门在对县长征医院开展“夜间飞检”时发现，当晚该院医保系统显示有5名病人在院，实际无人在院。后经核实，其中3人为放宽住院指征收治，涉及医保基金支出0.59万元。县医保部门给予该院以下处理：拒付违规费用0.59万元，处以罚款2.90万元，合计3.49万元；暂停3个月医疗保险结算关系；限期全面整改，将违规情况纳入定点医疗机构年度考核。

【案例四】2019年4月15日至5月15日，埇桥区医保局在打击欺诈骗保专项督查行动中发现，宿州润视眼科医院存在擅自开展义诊、体检，诱导参保人员住院的问题；2019年5月20日至5月28日，区医保局再次发现该院出现上述问题。区医保部门给予该院暂停医保服务协议资格3个月的处理。

【案例五】2019年4月30日，泗县医保局根据群众举报，通过调取医保信息系统数据核对、回访购药参保人员等方式，核实滁州华巨百姓缘大药房连锁股份有限公司泗县南关店、泗县文庙店存在留存职工社保卡、分解刷卡、将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算等违规行为，涉及医保基金支出0.12万元。县医保部门给予该零售连锁药店以下处理：对主要负责人进行约谈，对滁州华巨百姓缘大药房连锁股份有限公司泗县南关店、泗县文庙店违规情况进行全县通报；拒绝支付违规金额0.12万元，按违规金额5倍比例扣减0.61万元，暂停泗县南关店、泗县文庙店3个月医保结算服务。

【案例六】2019年5月30日，砀山县医保局在对县程庄民康药店进行检查时发现，该药店存在执业药师不在岗，店内摆放“食”字、“妆”字日用品、生活用品，实际库存与网上库存不一致、销售药品名称与系统上传名称不一致、串换药品、明码标价不全等现象，涉及医保基金支出570元。县医保部门给予该药店以下处理：暂停医保结算业务3个月；处以违规金额3倍扣减，合计1710元；限期全面整改，将违规情况纳入定点医药机构年度考核。

市医疗保障部门今后将继续对定点医药机构进行加强监管，不定期开展打击欺诈骗保专项行动，重拳出击，严厉打击医疗保障领域的各类违法违规行为，切实维护医疗保障基金安全和广大参保群众的合法权益，积极营造共同维护医疗保障基金安全的良好社会氛围。（记者庞瑞莲）

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