分段赔付：给重特大病人减压

遂宁在实施大病医保过程中，除按基本医疗保险政策报销外，还会由保险公司进行再赔付

本报讯 （冉茂君 记者 张岚）11月6日，吴小继来到遂宁市中心医院做术后恢复治疗。根据遂宁市最新实施的大病医保，除了基本医疗保险政策报销外，还会由保险公司进行再赔付，此前因为癌症治疗欠债数万元的吴小继，终于可以松口气。

今年10月，遂宁开始实施医保新政，将解决重特大疾病、慢性病等特殊群体的治病困难作为改革重点。同时，采取一系列医保控费措施，遏制医疗费用过快增长，确保将“救命钱”用在“刀刃”上。

从“扩面”到“优质”

“遂宁城镇居民医保和新农合参保面都已达到98%，但是部分居民，特别是大病、慢性病患者家庭，看病贵仍是心头之痛。”遂宁市人社局副局长胥晓兵介绍，今年遂宁医保政策调整，重点从扩面转向优质。

根据日前出台的《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，“累计个人自付合规医疗费用从0.5万元至10万元以上，分为4个等级，10万元以上（含10万元）按80%—85%由保险公司赔付。”胥晓兵说，分段赔付为吴小继这样的重特大病人，再添“减压阀”。

“像我这种‘老药罐\’，一年下来门诊费也要花3000元左右。”今年70岁的唐胜军，因高血压需常年服用降压药，每次门诊费不高，一年总账算下来却不低。而现行医保政策只能报销住院费用。

减轻唐胜军这样的慢性病人的负担，在遂宁医保新政中也有所体现。从明年开始，门诊医疗费用较多的糖尿病、高血压等慢性病病人，将通过普通门诊医疗费用予以部分报销。

除了解决特殊群体就医贵，遂宁还将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，解决医保城乡分割、市区分割。明年开始，原城乡居民保险分为80元、200元两档，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。

确保医保支出合理增长

居民保费增幅不大，医保质量要提高，如何保证医保基金收支平衡，用好医保“救命钱”，遂宁的药方是：总额控费。

今年5月，该市医保局与医保定点机构签订年度费用支出总额，倒逼医院成为控费主体，减少“被体检”、“被住院”等不必要支出。并将门诊住院比、控费成效、住院均次费用超协议指标幅度等指标作为下年度医院医保费用制定依据，让总额控费更具操作性。

与此同时，16名具有医学及相关专业学历的医保驻院代表，被派驻到市本级的23家医保定点单位，负责对参保住院的病人进行全程服务，并对医保资金的安全合理使用进行监督。同时，通过对住院人次、总费用、报销费用、药费、检查费等20多项费用进行分类统计，为医保总额控费制度的执行提供基础依据。

截至9月，遂宁市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金支出10098万元，与去年同期相比增长12.8%，比去年同期增幅降低9.2个百分点，比前五年统筹基金支出平均增幅降低12.2个百分点，减少统筹基金支出900多万元。

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