医道迷途，暗中藏案！

成都中医药大学附属医院血液科 主任

主任医师/教授、四川省拔尖中医师

微博：四川省中医院血液科刘松山

微信公众号：松山医学在线

刘松山

第四十七期 本专栏由刘松山医生每周四发文

事件回放

故事①：某女69岁，胆囊炎、胆石症术前发现轻度贫血、白细胞数升高无发热，外科切除胆囊后，发现其贫血、白细胞升高是慢性淋巴细胞白血病。

故事②：某男66岁，6年前开始脾脏肿大，至2018年脾脏占聚了大部分腹腔，白细胞略高。外科切除脾脏，次日血小板数暴涨，原来是“骨髓增殖性肿瘤”，切脾不妥，高血栓、肝功衰竭、腹腔感染风险大。

故事③：某男71岁，中医执业50年，2016年双眼葡萄膜炎就诊眼科即有贫血，2018年11月肺部感染就诊呼吸科，均未能识别随后确诊的骨髓瘤，且2年前的贫血与之有关。

松山医话：

1、案中有案

临床上常会发生不同学科疾病的交叉并见，要么先后发生要么同时并见，如外科合内科、心血管合并呼吸道、感染合并血液疾病等，即不同专业的疾病同时发病，但各个病种仍有其自身发展规律。医学发展提高了疾病诊断与鉴别诊断能力，但就专科医生而言，相对单一的专科疾病认知，却导致对多系统疾病认知能力的欠缺。当就诊医生面临不熟悉的其他专科疾病时，难以引起重视而可能就视而不见，发生漏诊误诊也不奇怪了。

个体差异导致病情差异，三个故事在前期病证诊治过程中，后续却发生不同专科疾病的难题，应属不同专科疾病可能同时发病，因轻重不同、起病先后不同容易忽略，病中夹病的困惑与案中藏案相似。

2、隔行隔山

外科分为普外、脑外、骨科、妇产科、眼科等手术为主科室，内科分为呼吸、心血管、消化、肿瘤、血液等药物为主科室。外科与内科诊治病种差异大则思维方式和处理各有侧重，体现在病史收集、检查项目、治疗目标等方面。

当内科与外科病证缺乏明确分界线，或者两者的疾病存在相互合并时，一旦初诊病人对内科与外科的认知不充分，则诊治的结局差异会很大。同一病症的诊治内科与外科的考虑主次不同，比如不明原因腹痛，外科考虑能否手术处理，内科考虑原因或者能否对症处理予以缓解，是否需要详细检查。这种不同的诊疗模式，导致疾病交叉时，内科医生对于外科疾病、外科医生对于内科疾病，表现得隔行如隔山。

3、医道迷途

疾病的轻重缓急不同、就诊医生是否专业对口，都影响着疾病的发生发展与治疗转归。如果医疗条件有差异，有时很难客观分析与及时确诊。患者对病情的自我预判与就诊习惯存在盲目性，也产生一定的诊治干扰。如何寻求专业医生诊治，在疾病错综复杂时能否及时得到多学科经验丰富医生的协同配合，是减少诊治差错的有效方法。

医学发展源于疾病不断变化与诊疗需求，病程过久到了机体代偿纠错功能不足，或年龄老化、器官功能和免疫功能低下时就会“巧妇难为无米之炊”，仅仅通过药物的治疗有时难以根本性改变长久以来形成的疾病内因。提醒尽早就医、专业寻医的重要性，当诊治迷茫时更需要医患理解才可能找到出路。

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